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    胃癌的病理及臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)/試題

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    胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療

    【考頻指數(shù)】★★★★

    【考點(diǎn)精講】

    1.胃癌的肉眼病理分型:

    (1)早期胃癌:胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者,不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    微小胃癌:癌灶直徑<5mm。

    小胃癌:癌灶直徑在<10mm。

    一點(diǎn)癌:胃鏡黏膜活檢組織中查見癌,但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。

    (2)進(jìn)展期:侵入肌層為中期;達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期。

    2.胃癌的組織學(xué)分型:

    Borrmann分型分四型:Ⅰ型,息肉型(也稱腫塊型);Ⅱ型,潰瘍局限型;Ⅲ型,潰瘍浸潤(rùn)型;IV型,彌漫浸潤(rùn)型。

    3.胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移途徑:

    (1)直接浸潤(rùn)。

    (2)血行轉(zhuǎn)移——發(fā)生在晚期,常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處,以肝臟轉(zhuǎn)移為多。

    (3)腹膜種植轉(zhuǎn)移。女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,稱Krukenberg瘤。

    (4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。

    4.胃癌的臨床表現(xiàn):

    (1)早期:無(wú)特異性。

    (2)進(jìn)展期胃癌

    最常見:疼痛與體重減輕。

    上腹不適、進(jìn)食后飽脹,上腹疼痛加重,食欲下降、乏力、消瘦,惡心、嘔吐。

    特殊表現(xiàn):

    胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難——賁門胃底癌;

    有幽門梗阻——幽門附近的胃癌;

    消化道出血癥狀(嘔血、黑便等)——腫瘤破壞血管;

    腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴(kuò)展超出胃壁。

    5.胃癌的診斷

    (1)最有效的方法——胃鏡。

    (2)常用方法——X線鋇劑造影。

    (3)觀察胃臨近臟器受浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況——腹部B超。

    (4)胃癌診斷和術(shù)前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像(PET)。

    PET可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況,準(zhǔn)確性較高。

    X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查——3項(xiàng)關(guān)鍵性手段,聯(lián)合應(yīng)用早期診斷率達(dá)98%。

    6.胃癌的治療

    (1)手術(shù)治療——主導(dǎo)地位。

    早期胃癌:D2以下的胃切除術(shù)。

    進(jìn)展期胃癌:D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。

    姑息性手術(shù):包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)。

    胃切除手術(shù)方式

    ①胃部分切除術(shù)——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。

    年高體弱或大出血、穿孔,病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。

    ②根治性胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除。

    前兩者胃切斷線要求:距腫瘤肉眼邊緣5cm以上,且應(yīng)切除3/4-4/5胃組織。

    胃近端大部切除及全胃切除:切除食管下端即距離賁門3——4cm。

    胃遠(yuǎn)端大部切除及全胃切除:切除十二指腸第一段即距離幽門3——4cm。

    ③胃癌擴(kuò)大根治術(shù):包括胰體、尾及脾在內(nèi)。

    ④聯(lián)合臟器切除:聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等切除術(shù)。

    ⑤微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃黏膜切除;腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。

    早期胃癌的內(nèi)鏡下治療 直徑小于2cm的無(wú)潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌,可在內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。術(shù)后需經(jīng)病理嚴(yán)格評(píng)估能否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。切緣有癌或存在黏膜下浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)追加外科手術(shù)。

    (2)其他治療

    化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。

    化療適應(yīng)證:

    ①年齡<40歲;

    ②癌灶面積>5cm2;

    ③多發(fā)癌灶;

    ④病理組織分化差;

    ⑤進(jìn)展期胃癌無(wú)論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移者;

    ⑥周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

    【進(jìn)階攻略】

    近幾年考過(guò)微小胃癌的定義,說(shuō)明其考核范圍已經(jīng)超出我們平常劃分的重點(diǎn),醫(yī)師資格考試還是盡量以知識(shí)點(diǎn)大面積擴(kuò)散為主。其轉(zhuǎn)移途徑多以A1型題目進(jìn)行考察,臨床表現(xiàn)多為病例分析題。注意輔助檢查問的是確診方法還是常用方法,兩者是最容易混淆。

    【易錯(cuò)易混辨析】

    胃癌早期的臨床表現(xiàn)沒有特異性,在考試時(shí)容易錯(cuò)選為消化系統(tǒng)癥狀。

    原則不用化療——胃癌早期;

    放療——敏感性低,僅用于緩解疼痛癥狀;

    免疫治療——晚期胃癌。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.胃癌最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移途徑為

    A.直接蔓延

    B.血行轉(zhuǎn)移

    C.種植轉(zhuǎn)移

    D.淋巴轉(zhuǎn)移

    E.沿腸管轉(zhuǎn)移

    二、A2型選擇題

    1.男,40歲,上腹隱痛不適,近2個(gè)月來(lái)加劇,服胃痛片后有所緩解,食欲尚可,大便隱血試驗(yàn)(++),胃腸道鋇餐檢查見胃竇部小彎側(cè)黏膜紋理紊亂,胃壁僵直不規(guī)則。首先應(yīng)考慮

    A.慢性胃竇炎

    B.胃潰瘍

    C.胃癌

    D.胃黏膜脫垂

    E.萎縮性胃炎

    2.男性,46歲。胃痛十余年,近半年癥狀加重持續(xù)上腹痛。尚能進(jìn)食,上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動(dòng)濁音陽(yáng)性,肛診檢查,直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。臨床診斷胃癌,下列哪種治療是合理的

    A.胃癌根治術(shù)

    B.胃大部切除術(shù)

    C.姑息性胃癌切除術(shù)

    D.胃、空腸吻合術(shù)

    E.不宜手術(shù)

    3.男性,42歲,胃潰瘍史10年。近2個(gè)月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸,噯氣,內(nèi)科藥物治療療效不滿意,急需下列哪項(xiàng)檢查

    A.鋇餐檢查

    B.B超檢查

    C.胃酸測(cè)定

    D.便隱血試驗(yàn)

    E.胃鏡+活檢檢查

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.D

    【答案解析】

    (1)直接蔓延:癌腫向胃壁四周或深部浸潤(rùn),可直接浸入腹壁,鄰近器官或組織(肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等)。癌細(xì)胞也可沿黏膜下層蔓延,向上侵犯食管下段,向下侵及十二指腸。

    (2)淋巴道轉(zhuǎn)移:是最主要的轉(zhuǎn)移方式,早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%,首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié),最常見者為幽門下胃小彎的局部淋巴結(jié)。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%左右,癌細(xì)胞侵入淋巴管后,形成栓子,隨淋巴液轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)。

    (3)血道轉(zhuǎn)移:多發(fā)生晚期,癌細(xì)胞通過(guò)血行播散到肝、肺、骨、腦等處。亦可經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)移到臍周圍皮膚。

    (4)腹腔種植:腫瘤侵及胃漿膜后,癌細(xì)胞脫落種植于腹腔和盆腔引起廣泛性腹膜,腸系膜的轉(zhuǎn)移。可出現(xiàn)腹水,作肛門指檢時(shí),于Douglas窩處可觸及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

    二、A2型選擇題

    1.C

    【答案解析】患者上腹痛,伴有消化道出血,胃腸道鋇餐檢查見胃竇部小彎側(cè)黏膜紋理紊亂,胃壁僵直不規(guī)則,首先考慮胃癌。

    2.E

    【答案解析】根據(jù)題干:上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動(dòng)濁音陽(yáng)性,肛診檢查,直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。提示:胃癌已轉(zhuǎn)移,所以不宜手術(shù)治療。

    3.E

    【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史,疼痛規(guī)律改變,內(nèi)科治療效果差,提示惡變可能大,遂直接胃鏡檢查。

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