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    臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識點:繼發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷

    2020-09-08 18:44 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    繼發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷

    1.癥狀 主要是持續(xù)性腹痛,可局限或彌漫至全腹,并伴有惡心、嘔吐,體溫常升高,脈搏增快。感染嚴重時出現(xiàn)中毒癥狀,如高熱、脈速、呼吸淺快、口唇發(fā)紺、血壓下降、神志恍惚或不清。

    2.體征 腹膜炎的標志性體征——腹膜刺激征:腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。

    其他表現(xiàn)還有:腹脹,腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。胃十二指腸穿孔時,肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時移動性濁音陽性,腸鳴音減弱或完全消失表示腹腔內(nèi)炎癥加重。盆腔已有感染或形成盆腔膿腫時直腸指診有直腸前窩飽滿和觸痛。

    3.實驗室檢查 白細胞計數(shù)及中性粒分類升高。

    4.腹部X線、B超或CT檢查 有助于診斷。

    [經(jīng)典例題2]

    腹膜炎的主要標志是

    A.腹部移動性濁音

    B.劇烈的腹絞痛

    C.腹膜刺激征

    D.腸鳴音減弱或消失

    E.明顯的腹脹

    [經(jīng)典例題3]

    男性,52歲。腹部手術后1周,患者出現(xiàn)持續(xù)性高熱,右肋緣下疼痛伴呃逆,WBC 24×109/L,胸片右側中量胸腔積液,最可能的是

    A.肺部感染

    B.切口感染

    C.膈下膿腫

    D.盆腔膿腫

    E.腸間膿腫

    [參考答案] 2.C;3.C

    繼發(fā)性腹膜炎的治療

    1.非手術治療

    適應證:病情較輕,或病程較長超過24小時,且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者,或伴有嚴重心肺等臟器疾患不能耐受手術者。

    治療措施:①取半臥位,休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位;②禁食、胃腸減壓;③糾正水、電解質紊亂;④針對最常見的主要致病菌選擇合理、有效的抗生素;⑤對發(fā)生感染后代謝改變者,補充熱量和營養(yǎng)支持;⑥鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

    2.手術

    (1)適應證:①經(jīng)上述非手術治療6——8小時后(一般不超過12小時),腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者;②腹膜炎病因不明確,且無局限趨勢者;③腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀,尤其是有休克表現(xiàn)者;④腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重,如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術后短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎。

    (2)手術原則:①積極處理原發(fā)病,例如穿孔修補,壞死腸管切除;②用大量生理鹽水反復沖洗,徹底清潔腹腔,關腹前一般不在腹腔內(nèi)應用抗生素,以免造成嚴重粘連;③充分引流,放置腹腔引流管的指征:壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除者,為預防胃腸道穿孔修補等術后發(fā)生滲漏者,手術部位有較多的滲液或滲血者,已形成局限性膿腫者;④術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療,保證引流管通暢。

    急性腹膜炎的病理生理

    腹膜受消化液和細菌毒素刺激,充血水腫,并產(chǎn)生漿液性滲出液。巨噬細胞、中性粒細胞和漿液性滲出,加之細胞壞死、纖維蛋白凝固,形成膿性液體。毒素吸收可引起全身炎癥反應及高熱等。

    病情較輕時,滲出物逐漸被吸收,炎癥消散,自行修復而痊愈。病變局限于腹腔內(nèi)的一個部位成為局限性腹膜炎,膿液積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔,形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后,腹腔內(nèi)多有粘連,可導致粘連性腸梗阻。

    腹腔膿腫的診斷與治療

    分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。

    病史及全身癥狀相似,包括:①具有急性腹膜炎、腹腔內(nèi)臟器的炎性病變、腹部手術等病史;②全身癥狀:如發(fā)熱,膿腫形成后可出現(xiàn)持續(xù)高熱或中等程度的持續(xù)發(fā)熱、脈率增快、乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增高等表現(xiàn)。

    1.膈下膿腫

    (1)診斷

    局部癥狀:膿腫部位持續(xù)鈍痛,常位于近中線的肋緣下或劍突下,深呼吸時加重,可引起呃逆、咳嗽、胸痛,并出現(xiàn)胸水或肺不張,嚴重者局部皮膚凹陷性水腫、皮溫升高、肝濁音界擴大、呼吸音減弱或消失;

    X線透視:患側膈肌升高,隨呼吸活動受限或消失,肋膈角模糊、積液,X線片顯示胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張等,膈下可見占位陰影,左膈下膿腫,胃底可受壓移位,部分膿腫腔內(nèi)含有氣體,可有液氣平面。B超或CT有助于診斷。

    (2)治療:主要采用手術治療:

    ①經(jīng)皮穿刺置管引流術:主要方法。適應證:與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。

    ②切開引流術適應證:肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。

    2.盆腔膿腫

    (1)診斷:全身中毒癥狀較輕,常出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀,如里急后重、大便頻繁、黏液便、尿頻、排尿困難等;直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,在直腸前壁可觸及腫物膨起、伴觸痛及波動感;B超(下腹部、經(jīng)直腸或陰道等)及CT有助于診斷。

    (2)治療

    ①非手術治療:適用于膿腫較小或尚未形成時。包括:抗生素,輔以熱水坐浴、溫熱水灌腸及物理透熱等治療。

    ②手術:適用于膿腫較大者,經(jīng)直腸前壁穿刺抽膿后切開引流;已婚女性可經(jīng)陰道后穹隆穿刺后切開引流。

    3.腸間膿腫

    (1)診斷:①如膿腫周圍廣泛粘連,可發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻;②化膿感染的癥狀,并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。腹部立位X線片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣,也可見小腸液氣平面。

    (2)治療:應用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術治療無效或發(fā)生腸梗阻時,應考慮剖腹探查解除梗阻,清除膿液并行引流術。如B超或CT檢查提示膿腫較局限且為單房,并與腹壁貼靠——B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術。

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