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    繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)及診斷-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點(diǎn)/試題

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    繼發(fā)性腹膜炎

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點(diǎn)精講】

    繼發(fā)性腹膜炎

    1.臨床表現(xiàn)及診斷

    (1)一般表現(xiàn):持續(xù)性腹痛(最主要的臨床表現(xiàn))、消化道癥狀(惡心、嘔吐等)、全身癥狀(如發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)、感染中毒癥狀、休克及脫水表現(xiàn)。

    (2)腹部體征:腹脹、腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征,尤以原發(fā)部位最明顯。

    (3)腹腔積液較多,移動(dòng)性濁音(+)。

    (4)直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。

    (5)X線檢查:腹部站立位平片小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面提示腸麻痹,膈下游離氣體提示胃腸穿孔。

    2.治療

    (1)非手術(shù)治療——適用于:較輕,或病程(>24小時(shí)),且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)。

    ①半臥位,休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°位。

    ②應(yīng)用抗生素。

    ③處理原發(fā)灶,清理腹腔,充分引流。

    (2)手術(shù)治療

    1)適應(yīng)證:

    ①經(jīng)非手術(shù)治療6——8小時(shí)后(不超過(guò)12小時(shí)),不緩解/加重;

    ②原發(fā)病嚴(yán)重,如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等;

    ③腹腔內(nèi)炎癥較重,有大量積液,出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀,尤其是有休克表現(xiàn);

    ④腹膜炎病因不明確,且無(wú)局限趨勢(shì)。

    2)手術(shù)處理原則:

    ①積極處理原發(fā)?。?/p>

    ②用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。

    關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素,以免造成嚴(yán)重粘連。

    【進(jìn)階攻略】

    該知識(shí)點(diǎn)每年必考,每年1——3題,考點(diǎn)重點(diǎn)集中在臨床表現(xiàn)和診斷方面,其次是治療。應(yīng)重點(diǎn)掌握?;撔愿鼓ぱ锥拘詮?qiáng)是因?yàn)榛旌闲愿腥尽H绻}率快,體溫反而降低了,說(shuō)是病情惡化了。腹膜刺激征為腹膜炎的主要標(biāo)志;腹脹是病情加重的一個(gè)重要標(biāo)志。

    【易錯(cuò)易混辨析】

    對(duì)腹膜刺激輕的物質(zhì)是——血液(因?yàn)闆](méi)有消化酶)。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.腹膜刺激征的臨床表現(xiàn)是

    A.壓痛、反跳痛、肌緊張

    B.壓痛、反跳痛

    C.反跳痛、肌緊張

    D.壓痛、反跳痛、墨菲征

    E.壓痛、肌緊張、移動(dòng)濁音陽(yáng)性

    二、A2型選擇題

    1女,60歲。上腹脹痛伴惡心。嘔吐2天,右下腹痛陣發(fā)加劇、腹脹半天。查體:T 38.3°C,P 120次/分,BP 150/90mmHg,全腹壓痛(+),右下腹明顯,有肌緊張,肝濁音界存在,未聞及腸鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 13.0×109/L,N 0.88。右下腹穿刺抽出黃色混濁液體2ml,鏡檢膿細(xì)胞(++)。最可能的診斷是

    A.重癥急性胰腺炎

    B.絞窄性腸梗阻

    C.闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎

    D.消化性潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎

    E.傷寒腸穿孔并彌漫性腹膜炎

    2.男,43歲。肝炎肝硬化病史15年,反復(fù)少尿、腹脹1年,一周來(lái)腹痛伴低熱。腹水常規(guī):比重1.017,蛋白28g/L,細(xì)胞總數(shù)920×106/L,白細(xì)胞800×106/L,多形核細(xì)胞0.80,最可能的診斷是

    A.門靜脈血栓形成

    B.結(jié)核性腹膜炎

    C.原發(fā)性肝癌

    D.自發(fā)性腹膜炎

    E.肝腎綜合征

    3.男性,35歲,突然腹痛1小時(shí),肝右肋下2cm,質(zhì)硬,觸痛,脾未及,腹部彌漫性壓痛,腹腔積液征陽(yáng)性,應(yīng)首先采取的診斷方法是

    A.胸片

    B.B超

    C.化驗(yàn)檢查

    D.胃鋇餐透視

    E.腹穿抽液檢查

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.A

    【答案解析】腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張同時(shí)存在,稱為腹膜刺激征,是急性腹膜炎的主要體征。壓痛以原發(fā)病灶部最顯著。腹肌緊張的程度與腹膜炎的嚴(yán)重程度相一致,與病因和機(jī)體狀態(tài)也有關(guān)系。

    二、A2型選擇題

    1.C

    【答案解析】該患者典型的闌尾炎表現(xiàn)。繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見(jiàn)的急性腹膜炎,繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔,臟器的損傷破裂,炎癥和手術(shù)污染。主要常見(jiàn)病因有闌尾炎穿孔。

    2.D

    【答案解析】患者肝硬化,其容易導(dǎo)致原發(fā)性腹膜炎(自發(fā)性腹膜炎),致病菌多是由于血行播散。

    3.E

    【答案解析】?jī)H憑題干描述,現(xiàn)在還無(wú)法確診。

    根據(jù)題干患者肝臟輕度增大,質(zhì)硬,需要考慮肝癌的可能,但是要注意患者是急性發(fā)?。?小時(shí)),腹部彌漫性壓痛,腹腔積液征陽(yáng)性提示患者有腹膜炎,腹水,需要考慮腹腔感染,肝癌破裂引起的血性腹水等可能,因此首先查腹穿抽液檢查。

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