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    心血管系統(tǒng)-二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理考點(diǎn)與試題練習(xí)(2020年臨床助理醫(yī)師筆試考點(diǎn))

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    心血管系統(tǒng)——二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點(diǎn)精講】

    二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn):

    1.病因:常見的病因包括二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病、缺血性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、瓣環(huán)鈣化及心肌病。急性二尖瓣關(guān)閉不全的主要病因是感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣葉損害或腱索斷裂、缺血性乳頭肌功能不良或斷裂、人工瓣膜故障。

    2.病理生理:二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房壓力高→左房擴(kuò)大、左室擴(kuò)大(左下移位)→左心衰→肺淤血、肺高壓→右心衰。

    3.臨床表現(xiàn)

    (1)癥狀

    1)輕度慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者可終身無癥狀,至疾病晚期,才出現(xiàn)臨床癥狀,表現(xiàn)為容易疲勞、軟弱無力、心悸、勞累后氣急,以及夜間陣發(fā)性呼吸困難。

    2)急性二尖瓣關(guān)閉不全,特別是重度腱索或乳頭肌斷裂時(shí),由于左心房順應(yīng)性差,左心房壓和肺血管阻力急劇增加,常表現(xiàn)為急性肺水腫。肺動(dòng)脈壓力明顯增加時(shí),可出現(xiàn)右心衰,表現(xiàn)為肝大、腹脹、水腫等。

    (2)體征:

    視診:心尖搏動(dòng)向左下移位(本質(zhì):左室大)。

    觸診:抬舉樣心尖搏動(dòng),收縮期震顫。

    叩診:心濁音區(qū)向左下擴(kuò)大。

    聽診:

    1)心音:S1減弱;

    2)雜音:心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮雜音,向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),后葉異常時(shí)向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。

    【進(jìn)階攻略】

    考核幾率較二尖瓣狹窄低,其臨床表現(xiàn)較二尖瓣狹窄相對(duì)輕。

    二尖瓣關(guān)閉不全的雜音性質(zhì):心尖部全收縮期雜音。

    二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理:左室衰竭發(fā)生較晚,發(fā)生后則進(jìn)展迅速。

    二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可有心尖區(qū)全收縮期雜音,并在呼氣時(shí)增強(qiáng)。

    常考查A型題目。

    【易錯(cuò)易混辨析】

    二尖瓣關(guān)閉不全與二尖瓣脫垂鑒別主要之點(diǎn)是后者除收縮期雜音外,心尖區(qū)常有收縮中期喀喇音。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全,下列說法不正確的是

    A.風(fēng)濕性損害最常見

    B.可引起左房、左室擴(kuò)大

    C.第一心音多增強(qiáng)

    D.心功能改善時(shí)二尖瓣關(guān)閉不全亦可改善

    E.可導(dǎo)致左心功能衰竭

    二、A2型選擇題

    1.女性,28歲,風(fēng)心病10年,心房顫動(dòng)史3年,長(zhǎng)期服用地高辛治療,停經(jīng)3個(gè)月,診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢:心臟增大,心率70次/分,律不齊。心尖部第一心音減弱,可聞及3/6級(jí)收縮期雜音,向左腋下傳導(dǎo)并可及舒張期雜音。胸骨左緣2——4肋間2/6級(jí)收縮期雜音。P2亢進(jìn)。心電圖示心房纖顫、室性早搏,本例心臟瓣膜病應(yīng)診斷為

    A.二尖瓣關(guān)閉不全伴相對(duì)性二尖瓣狹窄

    B.二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全伴肺動(dòng)脈高壓

    C.二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓

    D.二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣狹窄

    E.二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全

    三、B型選擇題

    A.第一心音增強(qiáng)

    B.心率小于脈率

    C.心室率絕對(duì)不規(guī)則

    D.心尖部3/6級(jí)收縮期雜音

    E.開瓣音

    1.心房顫動(dòng)

    2.二尖瓣關(guān)閉不全

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.C

    【答案解析】風(fēng)心病是引起二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因,引起左心房、左心室增大,持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷最終導(dǎo)致左心衰竭、左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升,導(dǎo)致肺淤血,肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭;聽診第一心音減弱,第二心音提前,且分裂增寬,在心功能改善時(shí)二尖瓣關(guān)閉不全亦可改善。

    二、A2型選擇題

    1.B

    【答案解析】女性,28歲,風(fēng)心病10年,心房顫動(dòng)史3年,長(zhǎng)期服用地高辛治療,停經(jīng)3個(gè)月,診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢:心臟增大,心率70次/分,律不齊。心尖部第一心音減弱,可聞及3/6級(jí)收縮期雜音,向左腋下傳導(dǎo)并可及舒張期雜音。胸骨左緣2——4肋間2/6級(jí)收縮期雜音。P2亢進(jìn)。心電圖示心房纖顫、室性早搏。

    從題中患者的心臟聽診斷雜音的特點(diǎn)看,即有二尖瓣關(guān)閉不全又有狹窄,P2亢進(jìn),提示肺動(dòng)脈高壓??紤]為B。

    三、B型選擇題

    1.C

    2.D

    【答案解析】心房顫動(dòng)聽診特點(diǎn):心律絕對(duì)不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等,心率快于脈率。二尖瓣關(guān)閉不全聽診特點(diǎn):心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音,響度在3/6級(jí)以上,多向左腋?jìng)鞑ィ砂橛惺湛s期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱,或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前,導(dǎo)致第二心音分裂。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全者可出現(xiàn)低調(diào)的第三心音。

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