基礎(chǔ)護(hù)理：臨床護(hù)理記錄中有哪些糾紛隱患？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了如下，請(qǐng)各位考生仔細(xì)查看。  

1.漏記內(nèi)容

因書寫護(hù)理記錄意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣或因工作繁忙，而將患者病情及治療護(hù)理過(guò)程的情況漏記。例：根據(jù)每日的護(hù)理查房，通過(guò)詢問(wèn)了解的主訴和告知患者與疾病相關(guān)的的知識(shí)內(nèi)容、注意事項(xiàng)或?yàn)榛颊哌M(jìn)行的功能鍛煉及健康宣教內(nèi)容，記錄單未能完整地記錄。

2.記錄內(nèi)容

欠準(zhǔn)確醫(yī)療文件在書寫時(shí)要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡工整、清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。但在記錄單中常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，使用詞語(yǔ)含糊，未對(duì)患者病情進(jìn)行真實(shí)、客觀的描寫，未記錄可體現(xiàn)病情平穩(wěn)的真實(shí)數(shù)值。

3.涂改

在記錄中出現(xiàn)了錯(cuò)字或筆誤，有些護(hù)理人員使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯(cuò)字處反復(fù)描涂。這樣做會(huì)給人一種不真實(shí)或想隱藏信息的感覺(jué)。一旦發(fā)生糾紛，病人家屬就會(huì)認(rèn)為院方有掩飾錯(cuò)誤的企圖。

4.報(bào)告醫(yī)生記錄未按規(guī)定書寫

在護(hù)理工作中，一些年輕護(hù)士因經(jīng)驗(yàn)不足，病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，雖已口頭報(bào)告醫(yī)生，但未做記錄。例：夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化，通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑未做特殊處理，但未將此過(guò)程記錄下來(lái)。

5.重抄

因出現(xiàn)字跡模糊、潦草不清、漏記重要病情，記錄單被弄臟，反復(fù)涂改等現(xiàn)象時(shí)，而導(dǎo)致重抄。

6.記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性

對(duì)每位患者的護(hù)理工作都是依靠護(hù)理人員通力合作完成的，護(hù)理記錄尤其要體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性。例：護(hù)士記錄了一位患者入院時(shí)帶有表淺褥瘡，兩天后，記錄褥瘡顏色變淺、面積減小等內(nèi)容。通過(guò)記錄內(nèi)容很難看出褥瘡轉(zhuǎn)歸的原因，其中缺少對(duì)原褥瘡所采取的護(hù)理措施的記錄，記錄單未能將護(hù)理的連續(xù)過(guò)程完整地反映出來(lái)。

7.缺少內(nèi)容及丟失頁(yè)數(shù)護(hù)理記錄

對(duì)患者病情記錄是有連續(xù)性的，但在患者轉(zhuǎn)科后護(hù)理記錄單未隨病案轉(zhuǎn)出，原因是護(hù)士沒(méi)有對(duì)病案是否完整進(jìn)行檢查，出現(xiàn)缺少內(nèi)容及頁(yè)數(shù)的現(xiàn)象，導(dǎo)致病人診療護(hù)理過(guò)程的記錄不完整。

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