兔熱?。╰ularemia）又稱土拉菌病或鹿蠅熱，是一種人獸共患的自然疫源性傳染病。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，皮膚潰瘍，眼結(jié)膜充血、潰瘍，呼吸道和消化道炎癥及毒血癥等。

　　本病于1907年由Mortin在美國發(fā)現(xiàn)，1921年Francis命名為土拉菌病。我國青海、新疆、西藏、黑龍江等省區(qū)曾有病例報(bào)道。

　　[病原學(xué)]

　　土拉桿菌是一種微小（0.3～0.7×0.2μm）、無活動(dòng)力的革蘭氏陰性球桿菌，在培養(yǎng)基上可具多形性，在組織內(nèi)可形成莢膜。在一般培養(yǎng)基中不易生長，常用血清一葡萄糖一半胱氨酸培養(yǎng)基及血清一卵黃培養(yǎng)基。菌型可分為：1．美洲變種（A型），能分解甘油，對(duì)家兔毒力強(qiáng)；2．歐洲變種（B型），不分解甘油，對(duì)家兔毒力弱。本菌具有三種抗原：①多糖抗原，可使恢復(fù)期患者發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；②細(xì)胞壁及胞膜骯原，有免疫性和內(nèi)毒素作用；③蛋白抗原可產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。土拉桿菌在自然界生存力較強(qiáng)，但對(duì)理化因素抵抗力不強(qiáng)，加熱55～60℃、10分鐘即死亡，普通消毒劑可滅活，但對(duì)抵溫、干燥的抵抗力較強(qiáng)。在尸體中能生存133天。

　　[流行病學(xué)]

　?。ㄒ唬﹤魅驹?自然界百余種野生動(dòng)物、家畜、鳥、魚及兩棲動(dòng)物均曾分離出土拉菌，但主要傳染源是野兔、田鼠。羊羔和1-2歲幼羊感染后也可作為傳染源。人傳染人未見報(bào)道。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?主要為直接接觸，昆蟲叮咬以及消化道攝入傳染。亦可由氣溶膠經(jīng)呼吸道或眼結(jié)合膜進(jìn)入人體。本菌傳染力強(qiáng)，能透過沒有損傷的粘膜或皮膚，所以人類在狩獵、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、野外活動(dòng)及處理病畜時(shí)要特別注意。

　　（三）易感人群不同年齡、性別和職業(yè)的人群均易感。獵民、屠宰、肉類皮毛加工、鹿鼠飼養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室工作人員及農(nóng)牧民因接觸機(jī)會(huì)較多，感染及發(fā)病率較高。本病隱性感染較多，病后可有持久免疫力，再感染者偶見。

　　本病一年四季均可流行，較多病例發(fā)生在夏季。

　　[發(fā)病原理與病理變化]

　　病原菌經(jīng)不同途徑侵入人體后即循淋巴管進(jìn)入附近淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)炎癥和淋巴結(jié)腫大，在局部繁殖的細(xì)菌部分被吞噬細(xì)胞消滅，部分則從淋巴結(jié)進(jìn)入血循環(huán)，侵入全身各組織，其中肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝菌尤多。土拉桿菌在組織中大量生長繁殖，并釋放出內(nèi)毒素，導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生。臨床癥狀恢復(fù)后，還有部分患者在淋巴結(jié)或骨髓中長期帶菌。

　　病理變化可見局部淋巴結(jié)充血、腫脹，鏡檢可發(fā)現(xiàn)漿液性浸潤和淋巴組織增生，病灶中心有壞死和化膿，稱為原發(fā)潰瘍。隨著病情進(jìn)展或慢性化，肝、脾和淋巴結(jié)發(fā)生繼發(fā)性炎癥，表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫形成。肉芽腫由上皮細(xì)胞構(gòu)成，周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞包圍，中心往往發(fā)生壞死和化膿。但肉芽腫無出血現(xiàn)象，是別于鼠疫的重要標(biāo)志。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

　　[臨床表現(xiàn)]

　　潛伏期1～10日，平均3～5日。

　　大多急劇起病，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫達(dá)39～40℃，伴劇烈心痛，乏力，肌肉疼痛和盜汗。熱程可持續(xù)1～2周，甚至遷延數(shù)月。肝脾腫大、有壓痛。由于本菌的侵入途徑較多，臨床表現(xiàn)多樣化，可分為下列類型：

　　（一）潰瘍腺型 最多見，約占75～80%，主要特點(diǎn)是皮膚潰瘍和痛性淋巴結(jié)腫大。與兔有關(guān)的患者皮損多在手指和手掌。蜱媒傳播的患者皮損多在下肢與會(huì)陰。病原菌入侵1～2日后，在侵入部位發(fā)生腫脹與疼痛，繼而出現(xiàn)丘疹、水皰和膿皰。膿皰破潰后形成潰瘍，潰瘍呈園形或橢園形，邊緣隆起有硬結(jié)感；周圍紅腫不顯著，伴有疼痛，有時(shí)有黑色痂皮。依潰瘍部位不同，發(fā)生相應(yīng)處的淋巴結(jié)腫大。常有肱骨內(nèi)上踝、腋下及腹股溝淋巴結(jié)腫大。

　?。ǘ┫傩?僅表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大而未見皮膚病損，約占5～10%.腺腫以腋下或腹股溝多見，可大如雞卵，開始疼痛明顯，以后逐漸減輕。多在1～2月內(nèi)消腫，也有于3～4周時(shí)化膿而破潰，排出乳白色膿液，無臭，膿汁外溢可達(dá)數(shù)日不愈。

　?。ㄈ┪改c型主要表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性鈍痛，伴惡心、嘔吐、頸、咽及腸系膜淋巴結(jié)腫大，偶致腹膜炎。

　?。ㄋ模┓涡?出現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀，咳嗽、氣促、咳痰及胸骨后鈍痛，重者伴有嚴(yán)重毒血癥狀。肺部陽性體征少，胸部X線示支氣管肺炎。偶見肺膿腫、肺壞疽和肺空洞。肺門淋巴結(jié)常有腫大。

　?。ㄎ澹﹤?約占5～15%，起病急，劇烈頭痛，寒戰(zhàn)、高熱、體溫可達(dá)40℃以上，熱程1～2周，大汗，肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，肝脾腫大，常有觸痛。偶有瘀點(diǎn)、斑丘疹和膿皰疹。

　?。┭巯傩蜕僖姡憩F(xiàn)為眼結(jié)合膜充血、發(fā)癢、流淚、畏光、疼痛、眼瞼嚴(yán)重水腫、角膜潰瘍及嚴(yán)重的全身中毒癥狀。

　?。ㄆ撸┭氏傩筒≡?jīng)口侵入，可致扁桃體及周圍組織水腫發(fā)炎，并有小潰瘍形成，偶見灰白色壞死膜，患者咽痛不明顯，但可致頸、頜下淋巴結(jié)腫大和壓痛。

　　[診斷]

　?。ㄒ唬┝餍胁W(xué)資料 注意職業(yè)特征。

　　（二）臨床表現(xiàn) 如皮膚潰瘍、淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血潰瘍等。

　?。ㄈ?shí)驗(yàn)室檢查

　　1．血象 白細(xì)胞多數(shù)在正常范圍，少數(shù)病例可升達(dá)12～15×109/L，血沉增速。

　　2．細(xì)菌培養(yǎng)以痰、膿液、血、支氣管洗出液等標(biāo)本接種于含有半胱氨酸、卵黃等特殊培養(yǎng)基上，可分離出致病菌。但血培養(yǎng)的陽性率一般較低。

　　3．動(dòng)物接種 將上述標(biāo)本接種于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，動(dòng)物一般于1周內(nèi)死亡，解剖可發(fā)現(xiàn)肝、脾中有肉芽腫病變，從脾中可分離出病原菌。

　　4．血清學(xué)試驗(yàn)?zāi)囼?yàn)應(yīng)用普遍，凝集抗體一般于病后10～14日內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)多年，效價(jià)≥1：160提示近期感染，急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體滴度升高4倍有診斷意義；反向間接血球凝集試驗(yàn)，具有早期快速診斷特點(diǎn)；免疫光抗體法，特異性及靈敏度較好，亦可用于早期快診。

　　5．皮膚試驗(yàn) 用稀釋的死菌懸液或經(jīng)提純抗原制備的土拉菌素，接種0.1ml于前壁皮內(nèi)，觀察12～24小時(shí)，呈現(xiàn)紅腫即為陽性反應(yīng)。主要用于流行病學(xué)調(diào)查，亦可做臨床診斷的參考。

　　[鑒別診斷]

　　本病應(yīng)與鼠疫、炭疽、鼠咬熱等皮膚病灶和腺腫鑒別。此外，本病還應(yīng)與恙蟲、傷寒、類鼻疽、皮膚型孢子絲菌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等相區(qū)別。

　　[治療]

　　抗菌藥物廣泛應(yīng)用后，本病病死率已由30%降至1%以上。

　　（一）一般治療和對(duì)癥治療 飲食應(yīng)有足夠熱量和適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，肺炎病例宜給氧，腫大淋巴結(jié)不可擠壓，無膿腫形成，應(yīng)避免切開引流，可用飽和硫酸鎂溶液局部濕敷。

　　（二）抗菌治療 首選鏈霉素，成人1g/日，分2次肌注，療程7～10日。鏈霉素過敏者可采用四環(huán)素類藥物，亦可用于復(fù)發(fā)再治療，成人2g/日，分4次口服，療程10～14日。合并腦膜炎者可選用氯霉素，成人1.5～2.0g/日，靜脈給藥，療程10～14日，慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素必要時(shí)亦可采用。多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用似無必要。

　　[預(yù)防]

　　強(qiáng)調(diào)個(gè)人防護(hù)，采用皮膚劃痕法接種減毒活菌苗，接種1次，免疫力可維持5～7年，口服減毒活菌苗及氣溶膠吸入法也可采用；加強(qiáng)對(duì)守獵活動(dòng)的防疫監(jiān)督，對(duì)受到污染的環(huán)境和物體實(shí)施衛(wèi)生防疫措施；防止對(duì)水源、肉類、毛皮制作和加工過程的污染；避免蜱、蚊、虻等吸血節(jié)肢動(dòng)物和嚙齒類動(dòng)物叮咬。