【關(guān)鍵詞】  置管治療；惡性漿膜腔積液；臨床觀察

　　2002年10月以來，我們采用漿膜腔置管治療各類惡性腫瘤引起的漿膜腔積液36例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1. 材料與方法

　　1.1  病例選擇  本組惡性漿膜腔積液患者中男15例，女21例；年齡43歲~75歲，平均年齡56歲；惡性胸腔積液16例，惡性腹腔積液17例，惡性心包積液3例；原發(fā)腫瘤分別為：乳腺癌10例，卵巢癌7例，肺癌6例，胃癌6例，淋巴瘤2例，宮頸癌2例，肝癌2例，子宮內(nèi)膜癌1例。所有病例均經(jīng)病理組織學(xué)或（和）細(xì)胞學(xué)檢查確診。

　　1.2  治療方法  備德國貝朗公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管1套，一次性無菌穿刺包1個(gè)，引流袋1個(gè)，玻璃接頭1個(gè)。根據(jù)漿膜腔積液情況選擇體位，穿刺部位及穿刺點(diǎn)（一般取坐位，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)）。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，局部麻醉，中心靜脈導(dǎo)管穿刺針刺入（進(jìn)針時(shí)注射器保持負(fù)壓），回抽液體順利流出，經(jīng)穿刺針放入導(dǎo)絲15 cm后，拔出穿刺針，擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張局部組織后，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管10 cm~15 cm，退出導(dǎo)絲，夾閉導(dǎo)管，局部無菌紗布包扎（最好縫合固定于皮膚上，以免滑脫），膠布固定導(dǎo)管，接無菌引流袋，松開導(dǎo)管夾，放液。除常規(guī)送檢（含找異常細(xì)胞）外，放液至計(jì)劃量時(shí)，夾閉。休息4 h~6 h后，再次放液。導(dǎo)管留置時(shí)間1 d~5 d不等，平均3.5 d結(jié)束；放液量1 500 ml~5 000 ml，平均每天放液量2 100 ml.癥狀明顯改善或無液體流出時(shí)，通過導(dǎo)管，注入化療藥物：胸腔積液為順鉑60 mg+IL240 wiv；心包積液為順鉑40 mg+IL220 wiv；腹腔積液為氟尿嘧啶1.0 g、順鉑60 mg、阿霉素60 mg單藥或兩種以上聯(lián)合及IL240wiv.然后拔管，包扎。囑患者15 min左右變換體位一次，以利化療藥物在腔內(nèi)分布均勻。同時(shí)靜脈適當(dāng)予以止吐、補(bǔ)充蛋白及利尿。20例患者序貫接受了全身化療。

　　1.3  療效判定標(biāo)準(zhǔn)  根據(jù)WHO（1997）規(guī)定及參照國內(nèi)評(píng)定方法分為，完全緩解（CR）：經(jīng)臨床及X線或B超檢查未見積液，并維持30 d以上；部分緩解（PR）：治療后癥狀明顯改善，積液控制在50%以上并維持30 d以上；無效（NC）：積液未能控制或病情加重者，30 d內(nèi)仍需抽液。以CR+PR計(jì)算治療有效率。

　　2.結(jié)果

　　2.1  近期療效  所有患者共進(jìn)行了82次化療。首次治療完全緩解13例，部分緩解15例，無效8例，總有效率77.8%（28/36），中位緩解期3.5個(gè)月（1個(gè)月～4 a）。

　　2.2  不良反應(yīng)  全組患者均未出現(xiàn)因放液過快、過量引起的并發(fā)癥。無明顯惡心、嘔吐，3例分別出現(xiàn)低熱、胸痛及腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

　　3.討論

　　惡性漿膜腔積液是指由惡性腫瘤引起的漿膜腔液體的異常聚積，主要表現(xiàn)為胸腔積液、腹腔積液和心包積液。積液量多時(shí)可出現(xiàn)腹脹、惡心、食欲減退、尿量減少、呼吸困難、心慌、胸悶、氣短甚至死亡。需積極處理，緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。傳統(tǒng)的漿膜腔積液的處理主要是采用胸（腹、心包）腔反復(fù)穿刺抽吸放液，既給患者增加了痛苦，又給醫(yī)護(hù)人員增加了工作量。近年來，國內(nèi)采用置管治療惡性漿膜腔積液，較常規(guī)穿刺放液相比，雖在穿刺置管這一環(huán)節(jié)上略復(fù)雜一點(diǎn)，但省卻了反復(fù)穿刺及抽液，減少了工作量，提高了安全系數(shù)。同時(shí)配合腔內(nèi)化療或（和）全身化療、對(duì)癥支持等手段，提高了療效。我們用此方法治療36例惡性漿膜腔積液，取得了較為肯定的效果。通過實(shí)踐，我們認(rèn)為做好置管治療要注意如下事項(xiàng)：置管后不出液的現(xiàn)象比較常見，首先必須在置管時(shí)確定導(dǎo)管進(jìn)入漿膜腔，讓患者變換體位，并考慮用生理鹽水沖管。另外，惡性漿膜腔積液多為滲出液，蛋白含量大，易堵塞導(dǎo)管，因而最好選擇帶側(cè)孔的導(dǎo)管或在導(dǎo)管頭不同部位剪1個(gè)~2個(gè)側(cè)孔，但要注意防止導(dǎo)管在側(cè)孔部位折斷，一般剪去部分不要超過導(dǎo)管周徑的1/3.我們?cè)诠ぷ髦袥]有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管折斷的現(xiàn)象。一定要注意放液速度及總量。應(yīng)先放出1 000 ml左右，夾閉，休息4 h~6 h后再放1 000 ml~1 500 ml.每天放液以不超過3 000 ml為宜，并要仔細(xì)詢問患者有無不適，及時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏等，如有條件，最好能同時(shí)補(bǔ)充蛋白。腔內(nèi)化療是控制漿膜腔積液比較有效的方法之一，可在漿膜腔積液盡可能放出的情況下，通過導(dǎo)管注入化療藥物，常用的、療效較好的藥物有順鉑、阿霉素、氟尿嘧啶、白介素Ⅱ、羥基喜樹堿等。我們通常以順鉑60 mg+白介素Ⅱ 40 wiv為主，經(jīng)濟(jì)且效果較好，對(duì)于控制漿膜腔積液的產(chǎn)生有較好的作用。當(dāng)然，在注藥之前最好先用生理鹽水沖管，以再次確認(rèn)導(dǎo)管在漿膜腔內(nèi)，化療藥注射完畢后，再次以生理鹽水沖管，防止化療藥物誤入或漏入胸壁、腹壁等組織間隙，造成壞死。在進(jìn)行腹腔化療時(shí)，應(yīng)對(duì)化療藥物進(jìn)行稀釋，必要時(shí)用利多卡因腹腔內(nèi)注射。否則，過高的濃度可導(dǎo)致強(qiáng)烈的化學(xué)性腹膜炎。估計(jì)全身化療反應(yīng)較好且患者能夠耐受，可有針對(duì)性地進(jìn)行序貫或同步全身化療，既可控制腫瘤又可以控制漿膜腔積液的產(chǎn)生。［醫(yī)學(xué)教　育網(wǎng) 搜集整理］

　　【參考文獻(xiàn)】

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