第一節(jié)   2005年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作之病史采集

　　病史采集是醫(yī)師通過對患者或知情人員（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點及為進(jìn)一步進(jìn)行實驗室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過問診實現(xiàn)的，若不注意問診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法。

　　一、問診要抓住重點，條理分明

　　病史采集一般應(yīng)從主訴開始，要以主訴癥狀為重點，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性癥狀進(jìn)行詢問。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問診重點，首先詢問病人腹痛的部位和發(fā)生的時間，繼而深入詢問腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會減輕等，即把腹痛癥狀問深問透，然后再詢問腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎；腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎；腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染；腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。

　　二、要緊密圍繞病情詢問

　　在病史采集過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？治療情況和療效如何？以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。

　　三、一定要詢問現(xiàn)病史五項

　　飲 食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。

　　四、問診語言要通俗易懂

　　要用通俗易懂的語言詢問，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否“鼻衄”，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否有“里急后重”等，因為這些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使是對文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯誤，以致結(jié)果可能會帶來一個不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯誤。

　　五、避免暗示性問診和逼問

　　為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問診和逼問。暗示性問診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎？”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎？”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會帶來錯誤的答案，而正確的問診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會減輕或加重呢？”。另外，當(dāng)問診過程中病人回答的問題與醫(yī)師的想法有差距時，更不能進(jìn)行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答。  [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　六、注意問診時的態(tài)度

　　醫(yī)師對病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對禁忌審問式地訊問病史。這一點對保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開始采集病史時病人往往不能很順暢有序地說出自己的病情，因此醫(yī)師在問診開始時就應(yīng)主動創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對順利完成病史采集是極其重要的。

　　上述病史采集的技巧與方法適用于各種不同疾病的病史采集。

　　第二節(jié)   2005年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作之病例分析

　　相似于醫(yī)療會診，每份病例分析題均提供病例摘要，根據(jù)摘要內(nèi)容進(jìn)行分析、討論。要得出正確答案，首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗，但要在十幾分鐘內(nèi)做出診斷，口述回答，還需要有一定的技巧，實際上就是正確的邏輯思維方法。應(yīng)試醫(yī)師應(yīng)按四個步驟分析病例，簡要回答相關(guān)問題：

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬┰\斷 這是最難的一項，也是最關(guān)鍵的第一步。在每份病例摘要中，主要有三個部分：主訴、病史、查體和輔助檢查，應(yīng)循序閱讀、分析。

　　1.主訴 主訴很簡短，往往只有一、兩句話，但這是病例的主要癥狀表現(xiàn)，是濃縮的病歷。讀完主訴后應(yīng)試醫(yī)師對本例病人所患疾病會有初步了解和一個大致的范圍。例如，“反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年”，應(yīng)聯(lián)想到引起右上腹痛的各種病變：消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等；若主訴是“胸痛、咳嗽、咯血2個月”，自然首先考慮是呼吸系統(tǒng)病變；又如主訴是“排便次數(shù)增加，大便帶血3個月”，就會想到下消化道疾患，注意結(jié)腸和直腸的相應(yīng)表現(xiàn)；有“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天”主訴的病例，尿路感染的可能性就很大。所以閱讀完主訴后，對本例疾病的可能部位，性質(zhì)等要有初步的了解。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。

　　2.病史 是對主訴的進(jìn)一步描述和說明，使可疑診斷范圍縮小。例如，右上腹痛病例，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱，則疑診的范圍集中到膽道系統(tǒng)了。若右上腹痛與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時明顯，則應(yīng)想到消化性潰瘍。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。

　　3.查體和輔助檢查 是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+），血紅蛋白過低，則很可能是結(jié)腸腫瘤了。有一點應(yīng)予說明，病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進(jìn)一步檢查了。根據(jù)上述三項內(nèi)容，應(yīng)試醫(yī)師應(yīng)該能夠?qū)λ治龅牟±?，做出初步診斷，完成關(guān)鍵的一步。

　?。ǘ┰\斷依據(jù) 就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。

　　二、鑒別診斷

　　將你在病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如潰瘍病穿孔病例，應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。  [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　　三、進(jìn)一步檢查

　　是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。例如，初步診斷是胃癌，但尚需與胃潰瘍病、胃息肉、胃炎相鑒別，則應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查。咳嗽、咯血、發(fā)熱病例。已攝X線胸片疑為肺癌，尚需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，則需作痰液檢查（包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

　　四、治療原則

　　根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如：應(yīng)用抗生素、抗感染治療；輸血、輸液、抗休克治療；開腹探查，闌尾切除和骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。

　　第三節(jié)  2005年醫(yī)師資格實踐技能考試實施方案

　　考站 考試項目 分值 考試時間（分鐘） 考試設(shè)備 考試方法

　　第一考站

　　病史采集 15分 35分 10分鐘 22 試題卡 筆試

　　病例分析 20分 12分鐘

　　第二考站

　　基本操作技能 20分 38分 11分鐘 21 醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人

　　操作口試

　　體格檢查1 18分 10分鐘 體檢模特或考生

　　（男女考生分開進(jìn)行）

　　第三考站

　　體格檢查2 心臟聽診 5分 27分 4分鐘 8 多媒體 多媒體考試

　　肺部聽診 5分 4分鐘

　　X.線片 大項目 3分 2分鐘 8

　　小項目 4分 2分鐘

　　心電圖 大項目 3分 2分鐘

　　小項目 4分 2分鐘

　　醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 3分 2分鐘 2

　　合計 100分 60分鐘

　　考試方式

　　由考生在指定考試地點隨機(jī)抽取《考試大綱》規(guī)定范圍內(nèi)的一個病例，根據(jù)提供的病案資料，按要求書寫一份病例；然后進(jìn)行基本操作及臨床答辯，綜合觀察考生的臨床實踐技能。

　　考站設(shè)置

　　第一站：根據(jù)提供的病例資料，按要求書寫考試病歷。

　　第二站：基本操作與體格檢查（體格檢查根據(jù)抽簽，體檢內(nèi)容考生相互進(jìn)行操作）

　　第三站：臨床答辯（臨床問答與病史采集方面內(nèi)容的現(xiàn)場口試）  [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　考試時間及分

　　中醫(yī)醫(yī)師

　　考站 考試時間 考試分?jǐn)?shù) 師承或確有專長著

　　第一站

　　60分鐘 50分 45分

　　第二站

　　10 分鐘 20 分 20 分

　　第三站

　　20分鐘 30分 35分

　　中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師

　　考站 考試時間 考試分?jǐn)?shù) 師承或確有專長著

　　第一站

　　60分鐘 45分 45分

　　第二站

　　10 分鐘 10分 25分

　　第三站

　　20分鐘 20分 30分