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婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試的復習備考正在進行中,醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理了妊娠合并肝病的鑒別診斷如下,希望對各位婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生有所幫助。
(一)妊娠期急性脂肪肝(AFLP)
本病少見,發(fā)病率為1/萬,常發(fā)生在妊娠35周后的初產(chǎn)婦。其臨床表現(xiàn)與爆發(fā)性肝炎極相似。早期僅有惡心、乏力、不適等一般癥狀。伴有黃疸及上腹痛。1~2周后病情迅速惡化,出現(xiàn)少尿、DIC、肝腎衰竭、肝性腦病、昏迷和休克?;灆z查白細胞計數(shù)明顯升高,血小板減少,凝血酶原時間延長,嚴重低血糖,血清膽紅素升高,但尿膽紅素陰性。ALT升高,但一般不超過500U,而急性肝炎常在1000U左右。B超可見肝區(qū)彌漫的密度增高區(qū),呈雪花狀強弱不等。正確的診斷應是肝臟組織學檢查,肝小葉結(jié)構基本正常,中央?yún)^(qū)肝細胞內(nèi)充滿小的脂肪空泡呈蜂窩狀,肝細胞脂肪變性。而爆發(fā)性肝炎肝臟組織學檢查大片肝細胞小葉壞死,超聲波示密集微波,示波衰減。
(二)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)
又稱特發(fā)性妊娠黃疸,是一種在妊娠期出現(xiàn)瘙癢及黃疸為特征的合并癥,占妊娠期黃疸的1/5,發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。大多數(shù)學者認為雌激素升高是產(chǎn)生ICP原因,本病有家族性發(fā)生的傾向。臨床特點是在妊娠中、晚期出現(xiàn)全身瘙癢,繼而發(fā)生黃疸,持續(xù)至分娩后迅速消失患者一般情況較好,ALT及AST正?;蜉p度升高;血清總膽紅素升高,一般不超過85.5~137μmol/L(5~8mg/dL),呈阻塞性黃疸表現(xiàn),血中膽酸鹽明顯升高,可達正常的10~100倍,且較癥狀出現(xiàn)早,具有較大診斷價值。
ICP對妊娠的影響主要是早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫,可導致死胎、死產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生。本病易與妊娠期出現(xiàn)的伴有黃疸的肝病相混淆,應注意鑒別。
(三)妊高征引起的肝損害
妊高征的基本病理生理是全身小動脈痙攣,各臟器均可累及。當動脈痙攣致肝臟供血障礙可引起肝損害。此類患者在肝損前已有浮腫、高血壓、蛋白尿和腎功能損害。血清中ALT、AST、堿性磷酸酶、膽紅素輕度或中度升高,肝臟可輕度增大和壓痛,也可出現(xiàn)腹水,但消化道癥狀不明顯,一旦妊娠結(jié)束,可迅速恢復。
HELLP綜合征是妊高征肝損的一種嚴重并發(fā)癥,有溶血、肝酶升高及血小板減少三大特征。臨床典型表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適,近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊。有時并發(fā)抽搐,牙齦出血和右上腹嚴重疼痛,也有嘔吐或上消化道出血或便血者。母兒圍產(chǎn)期病死率高。故凡是妊高征患者,均應常規(guī)檢查血小板和肝功能,以助于早期診斷與治療。
(四)妊娠劇吐引起的肝損害
妊娠劇吐多見于第一胎孕婦,初為一般早孕反應,但逐日加重,至停經(jīng)8周左右發(fā)展為妊娠劇吐,由于反復嘔吐和長期饑餓,引起失水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒,嚴重者脈搏增速,體溫上升,血容量減少,甚至肝腎功能受損,出現(xiàn)黃疸,血膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高(SB<68.4μmol/L,ALT輕度升高)尿中出現(xiàn)酮體、蛋白和管型。但在補充水分,糾正酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂后,病情迅速好轉(zhuǎn),肝功能可完全恢復。肝炎病毒抗原系統(tǒng)血清學標志可協(xié)助鑒別。
(五)藥物導致的肝損害
孕婦因服藥發(fā)生肝損害或(和)黃疸病例以較非妊娠期多,可能與雌激素影響膽紅素排泄有關。妊娠期易引起肝損害的藥物有氯丙嗪、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、三氯乙烯、氟烷等麻醉藥、紅霉素、四環(huán)素、異煙肼、利福平等。藥物性肝損患者均有用藥史而無病毒性肝炎接觸史,用藥后很快出現(xiàn)黃疸和肝損,常伴有皮疹、皮膚瘙癢、蛋白尿、關節(jié)痛、嗜酸性粒細胞增多,消化道癥狀較輕,轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,停藥后多可恢復。必須注意的是妊娠期使用四環(huán)素(日使用量>2g)數(shù)日,可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭,有時伴胰腺炎,嚴重消化道出血、休克和昏迷死亡。
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