距離2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試越來越近，想必你的心情已經(jīng)被焦慮所取代。為了幫助你拿下考點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了“中醫(yī)助理醫(yī)師西內(nèi)考點(diǎn)：肝硬化的診斷與鑒別診斷、治療與病情分級”考點(diǎn)，如下：

診斷與鑒別診斷

診斷

早期肝硬化的診斷較為困難，對于病毒性肝炎、長期飲酒等患者，嚴(yán)密隨訪觀察，必要時(shí)做肝活檢以早期診斷。

失代償期肝硬化診斷并不困難，臨床診斷依據(jù)：

①有病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；

②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；

③肝功能指標(biāo)檢測有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長等；

④B超或CT提示肝硬化改變，內(nèi)鏡檢查證實(shí)食管胃底靜脈曲張；

⑤肝活組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷

肝腫大：原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等鑒別。

脾腫大：與慢性粒細(xì)胞性白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。

腹水：與充血性心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別。

病情評估

首先應(yīng)對確診患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果進(jìn)行分期評估，確定病情屬于肝功能代償期還是肝功能失代償期。對于失代償期患者，應(yīng)進(jìn)行常見并發(fā)癥的評估，確定是否存在并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度，尤其是肝性腦病。

目前對肝硬化的病情評估，主要是對肝臟儲(chǔ)備功能的評估，有助于對預(yù)后的評估，及指導(dǎo)治療方案的選擇。臨床常用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，見下表。

肝硬化患者Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)

治療與預(yù)防

（一）治療原則

肝硬化目前尚無特效治療。阻止病情進(jìn)展關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)針對病因治療，加強(qiáng)一般治療，防止病情惡化。對已進(jìn)入失代償期患者，以對癥治療為主，改善肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治危急并發(fā)癥。

（二）治療措施

病因治療

針對引起肝硬化的病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，減少肝細(xì)胞的進(jìn)一步損傷壞死，阻止病理改變的進(jìn)展，包括抗病毒治療、免疫治療等。

一般治療

休息：肝功能代償期患者可參加一般輕工作，注意勞逸結(jié)合；肝功能失代償期或有并發(fā)癥者，需臥床休息。

飲食：宜進(jìn)高熱量、高蛋白、足量維生素、低脂肪及易消化的食物。有腹水者，應(yīng)低鹽或無鹽飲食。肝功能衰竭或有肝性腦病先兆者應(yīng)限制或禁食蛋白，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。慎用巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥，禁用損害肝臟的藥物。

藥物治療

1.保護(hù)肝細(xì)胞治療：用于轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者：

①促進(jìn)膽汁排泄及保護(hù)肝細(xì)胞藥：如熊去氧膽酸、強(qiáng)力寧等；

②維生素類藥。

2.抗肝纖維化藥物：可應(yīng)用丹參、黃芪、蟲草菌絲等。

3.抗病毒治療：常用拉米夫定等。

腹水的治療

限制水、鈉的攝入

每天鈉鹽攝入量＜5g。

稀釋性低鈉血癥，難治性腹水應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量在800～1000ml/d。

應(yīng)用利尿劑：輕度腹水患者首選螺內(nèi)酯口服，療效不佳或腹水較多的患者，螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。過快利尿易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，并誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。無水腫者每天減輕體重約500g，有下肢水腫者每天減輕體重1000g為宜。

提高血漿膠體滲透壓：提高血漿膠體滲透壓，有利于肝功能恢復(fù)和腹水的消退。常用人血白蛋白，也可用血漿，定期、少量、多次靜脈滴注。

放腹水療法：僅限用于利尿劑治療無效，或由于大量腹水引起呼吸困難者。大量放腹水的主要并發(fā)癥有嚴(yán)重水和電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，規(guī)范操作。

其他治療

①自身腹水濃縮回輸術(shù)：適用于低蛋白血癥的大量腹水者、對利尿劑無反應(yīng)的難治性腹水以及大量腹水需迅速消除者（如緊急手術(shù)前準(zhǔn)備）。但感染性或癌性腹水、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能明顯障礙、有上消化道活動(dòng)性出血者不宜做此治療。

②外科治療：腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)、胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、脾切除術(shù)等可選用。

并發(fā)癥治療

上消化道出血

預(yù)防再次出血：患者在第一次出血后，70%的患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。常用治療方法：

①內(nèi)鏡下對曲張靜脈進(jìn)行套扎；

②如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射；

③普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯可降低門靜脈壓力。

肝性腦病

肝性腦病目前尚無特效療法，主要針對原發(fā)病特點(diǎn)，盡可能改善肝功能，確定并消除誘因，減少腸源性毒物的生成及吸收。

①去除誘因：如上消化道出血，感染，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，大量放腹水等。

②減少腸道毒物的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)攝入，灌腸或?qū)a以清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，減少氨的產(chǎn)生和吸收。乳果糖對急性門體分流性腦病特別有效?？股乜诜梢种颇c道細(xì)菌生長，抑制氨的生成，與乳果糖合用有協(xié)同作用。

③降低血氨藥物：應(yīng)用谷氨酸鹽谷氨酸鈉、精氨酸等。

④應(yīng)用支鏈氨基酸：可糾正氨基酸的不平衡，與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)競爭進(jìn)入腦內(nèi)。

其他對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，抗感染，防治腦水腫，保持呼吸道通暢等。

肝移植：對于各種不可逆的終末期肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。

《內(nèi)科學(xué)》肝硬化的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥及實(shí)驗(yàn)室檢查

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