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    中醫(yī)內(nèi)科學(xué)??贾R點:心悸的辨證論治

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    心悸的辨證論治

    (一)辨證要點

    心悸的辨證首先應(yīng)辨虛實,虛證者要辨別臟腑氣、血、陰、陽何者偏虛,實證者須分清痰、飲、瘀、火何邪為主。心悸氣短,神疲乏力,自汗者屬氣虛;心悸頭暈,面色不華者屬血虛;心悸盜汗,潮熱口干者屬陰虛;心悸肢冷,畏寒氣喘者屬陽虛。實證者須辨清痰、飲、瘀、火之類;心悸面浮,尿少肢腫者為水飲;心悸心痛,唇暗舌紫者為瘀血;心悸煩躁,口苦便秘者為痰火。虛實夾雜者還要分清孰虛孰實。

    其二還需辨脈象之變化。心悸常伴有脈律失常,臨證應(yīng)仔細體會結(jié)、代、促、數(shù)、緩、遲等脈。一息六至為數(shù)脈,一息四至為緩脈,一息三至為遲脈;脈象見數(shù)時一止,止無定數(shù)為促脈,脈象見緩時一止,止無定數(shù)為結(jié)脈;脈來更代,幾至一止,止有定數(shù)為代脈。陽盛則促,數(shù)脈、促脈多為熱象,但若脈雖數(shù)、促卻沉細、微細,伴有面浮肢腫,動則氣短,形寒肢冷,舌淡等癥,為虛寒之證。陽盛則結(jié),脈象遲、結(jié)、代者,一般多屬虛寒,其中結(jié)脈表示氣血凝滯,代脈常為元氣虛衰,臟氣衰微。但若脈象呈遲、結(jié)、代而按之有力,伴有口干舌紅者為陽損及陰所致陰陽兩虛。

    (二)治療原則

    心悸的治療應(yīng)分虛實。虛證分別治以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽;實證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見,且虛實的主次、緩急各有不同,故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。同時,由于心悸以心神不寧為其病理特點,故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。

    (三)證治分類

    1.心虛膽怯證

    證候主癥:心悸不寧,善驚易恐,坐臥不安,不寐多夢而易驚醒,惡聞聲響,食少納呆,苔薄白,脈細略數(shù)或細弦。

    證機概要:氣血虧損,心虛膽怯,心神失養(yǎng)。

    治法:鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神。

    代表方:安神定志丸加減。

    常用藥:龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

    加減:若見心陽不振,用肉桂易桂枝,加附子以溫通心陽;兼心血不足,加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血;兼心氣郁結(jié),加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁。

    2.心血不足證

    證候主癥:心悸氣短,頭暈?zāi)垦?,失眠健忘,面色無華,倦怠乏力,納呆食少,舌淡紅,脈細弱。

    證機概要:心血虧耗,心失所養(yǎng),心神不寧。

    治法:補血養(yǎng)心,益氣安神。

    代表方:歸脾湯加減。

    常用藥:黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香。

    加減:若五心煩熱,自汗盜汗,胸悶心煩,舌紅少苔,脈細數(shù)或結(jié)代,為氣陰兩虛,治以益氣養(yǎng)血,滋陰安神,用炙甘草湯加減;失眠多夢,加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神;若熱病后期損及心陰而心悸者,以生脈散加減,有益氣養(yǎng)陰補心之功。

    3.心陽不振證

    證候主癥:心悸不安,胸悶氣短,動則尤甚,面色蒼白,形寒肢冷,舌淡苔白,脈虛弱或沉細無力。

    證機概要:心陽虛衰,無以溫養(yǎng)心神。

    治法:溫補心陽,安神定悸。

    代表方:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

    常用藥:桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。

    加減:若形寒肢冷者,重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒;大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉益氣斂汗,或用獨參湯煎服;兼見水飲內(nèi)停者,加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲;夾瘀血者,加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花;若心陽不振,以致心動過緩者,酌加炙麻黃、補骨脂,重用桂枝以溫通心陽。

    4.水飲凌心證

    證候主癥:心悸,眩暈氣急,胸悶痞滿,渴不欲飲,小便短少,或下肢浮腫,形寒肢冷,伴惡心、欲吐、流涎,舌淡胖,苔白滑,脈弦滑或沉細而滑。

    證機概要:脾腎陽虛,水飲內(nèi)停,上凌于心,擾亂心神。

    治法:振奮心陽,化氣行水,寧心安神。

    代表方:苓桂術(shù)甘湯加減。

    常用藥:澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁。

    加減:兼見肺氣不宣,肺有痰濕,咳喘胸悶,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水;兼見瘀血者,加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草;若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者,當(dāng)重用溫陽利水之品,如真武湯。

    5.陰虛火旺證

    證候主癥:心悸易驚,心煩失眠,五心煩熱,口干,盜汗,思慮勞心則癥狀加重,伴耳鳴腰酸,頭暈?zāi)垦?,急躁易怒,舌紅少津,苔少或無,脈細數(shù)。

    證機概要:肝腎陰虛,水不濟火,心火內(nèi)動,擾動心神。

    治法:滋陰清火,養(yǎng)心安神。

    代表方:天王補心丹合朱砂安神丸加減。

    常用藥:生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。

    加減:若腎陰虧虛,虛火妄動,遺精腰酸者,加龜板、熟地、知母、黃柏,或加服知柏地黃丸;若陰虛而火熱不明顯者,可單用天王補心丹;若陰虛兼有瘀熱者,加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血,活血化瘀。

    6.瘀阻心脈證

    證候主癥:心悸不安,胸悶不舒,心痛時作,痛如針刺,唇甲青紫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)或代。

    證機概要:血瘀氣滯,心脈瘀阻,心陽被遏,心失所養(yǎng)。

    治法:活血化瘀,理氣通絡(luò)。

    代表方:桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

    常用藥:桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。

    加減:若因虛致瘀者去理氣之品,氣虛加黃芪、黨參、黃精;絡(luò)脈痹阻,胸部窒悶,加沉香、檀香、降香;夾痰濁,胸滿悶痛,苔濁膩,加瓜蔞、薤白、半夏、廣陳皮;胸痛甚,加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。

    7.痰火擾心證

    證候主癥:心悸時發(fā)時止,受驚易作,胸悶煩躁,失眠多夢,口干苦,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。

    證機概要:痰濁停聚,郁久化火,痰火擾心,心神不安。

    治法:清熱化痰,寧心安神。

    代表方:黃連溫膽湯加減。

    常用藥:黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣。

    加減:若痰熱互結(jié),大便秘結(jié)者,加生大黃;心悸重者,加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神;火郁傷陰,加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱;兼見脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。

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