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主講:網(wǎng)校老師 6月11日19:00-21:30
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慢性充血性心力衰竭-中醫(yī)全科醫(yī)師復(fù)習資料:
【概述】
慢性充血性心力衰竭即慢性心功能不全,簡稱心衰,是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的晚期病理結(jié)果。以肺郁血所致的左心衰竭及體循環(huán)靜脈郁血所致的右心衰竭的癥狀和體征為臨床主要特征。
心功能不全臨床分為代償期和失代償期,心力衰竭即為心功能失代償期,按輕重程度分為三級(I~Ⅲ度)。感染、過度體力活動、情緒刺激等多種因素,??烧T發(fā)及加重心衰。嚴重的頑固性心衰,多預(yù)后不良。心衰屬中醫(yī)的“驚悸怔忡”、“胸痹”、“喘咳”、“水腫”、“虛勞”等范疇醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。
【病因病理】
心衰的病因為久患心病,累及心臟,或他臟久病,累及于心,致臟腑氣血陰陽虧損及功能失調(diào),如復(fù)感外邪,或勞倦過度,或病后失調(diào),或憂思內(nèi)傷等諸多因素測更傷正氣,耗竭心力。
病理變化為心肺氣虛,痰阻血瘀測胸悶氣短,咳嗽,咳痰,甚則咯血。氣陰兩虧,心血內(nèi)瘀,神失潛藏,則心悸怔忡,動則加劇。虛熱內(nèi)迫,則盜汗,心煩失眠,兩顴潮紅。心腎陽虛,水飲泛溢,上則凌心射肺,而見心悸喘急,下則膀胱氣化不利,而見尿少浮腫。病延日久,正氣大虧,陰陽俱虛,心陽欲脫,則心胸憋喘,汗出肢冷,脈微欲絕。
【診斷要點】
1.左心衰的臨床主要表現(xiàn)
(1)癥狀有勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難,端坐呼吸,乏力,以及咳嗽,喘急,咯粉色泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)。
(2)體征為左心室增大,心尖區(qū)舒張期奔馬律,肺底??音,胸水。
(3)X線提示心臟擴大、肺郁血。
2.右心衰的臨床主要表現(xiàn)
(1)癥狀有腹脹,食欲下降,尿量少,夜尿多,下肢浮腫等。
(2)體征為心臟增大,以有心室為主者可伴心前區(qū)抬舉性搏動,胸骨左緣聽到舒張早期奔馬律,兩肺有濕性??音,肝腫大,頸靜脈充盈,肝一頸靜脈返流征陽性。
(3)X線提示心影增大,上腔靜脈增寬,右房及右室增大。
3.心功能分級
Ⅰ級心臟病患者體力活動不受限制(代償期);
Ⅱ級較大活動時,患者出現(xiàn)癥狀(心衰Ⅰ度);
Ⅲ級輕度活動即有癥狀(心衰Ⅱ度);
Ⅳ級任何活動及休息時都有癥狀(心衰Ⅲ度)。
【辯證分型】
1.心肺氣虛,血瘀痰阻癥狀:心悸,胸悶氣短,動則加劇,咳嗽,咳吐白痰,或咯血痰,神疲乏力。舌黯紅,苔薄,脈結(jié)代。
證候分析:心主血,肺主氣,心肺氣虛,氣不行血,心脈瘀阻,則心悸,胸悶氣短,唇甲紫紺;動則耗氣。故活動后癥狀加劇;肺失宣降,痰飲阻肺,則咳嗽,咳吐白痰;血瘀肺絡(luò)測咯血痰;子病及母,肺脾氣虛測神疲乏力;舌黯紅,苔薄滑,脈結(jié)代,均為心肺氣虛,血瘀痰阻之征。
2.氣陰兩虛,心血內(nèi)瘀癥狀:心悸怔忡,稍活動即加劇,神疲乏力,頭暈,盜汗,顴紅,心煩失眠。舌質(zhì)偏紅,脈結(jié)代或細數(shù)。
證候分析:氣陰兩虛,氣不行血,陰不化血,心血內(nèi)瘀,心失所養(yǎng),則心悸怔忡,動則尤劇;氣虛,則神疲乏力;血虛清宮失充,則頭暈;陰虛內(nèi)熱,則盜汗、顴紅;熱擾心神,則心煩失眠。
3.心腎陽虛,血瘀飲停癥狀:心悸、胸悶、喘急,咳嗽、咳白泡沫痰,畏寒肢冷,腰酸尿少,面色蒼白或青紫,全身水腫。舌黯淡,苔白,脈沉細或結(jié)代。
證候分析:心陽虛虧,心脈瘀阻,則心悸胸悶,面色青紫;腎陽虛衰,腎府失養(yǎng),則腰酸;寒凝血脈,則畏寒肢冷;水飲內(nèi)停,上凌心肺,則喘急、咳嗽、咳白泡沫痰;下停膀胱,氣化不利測尿少;泛溢肌膚,則全身水腫;舌黯淡,苔白,脈沉細或結(jié)代,均為心腎陽虛,血瘀水泛之征。
4.陰陽俱虛,心陽欲脫癥狀:心悸憋喘,面色青灰,尿少肢腫,煩躁不安,張口抬肩,大汗淋漓,四肢厥冷。舌質(zhì)淡晦,苔白或苔少,脈沉細欲絕。
證候分析:心腎陽虛,心血瘀閉,水飲內(nèi)停,則見心悸憋喘,面色青灰,尿少肢腫;陽損及陰,陰陽大衰,陰不潛陽,陽氣欲脫,則見煩躁不安,張口抬肩,大汗淋漓,四肢厥冷;舌質(zhì)淡晦,苔白或苔少,脈沉細欲絕,均為陰陽俱虛,心陽欲脫之征。
【分型治療】
1.心肺氣虛,血瘀疾阻治則:補益心肺,活血化痰。
方藥:養(yǎng)心湯加減。
黨參15克黃芪20克炙甘草9克桂枝9克當歸9克川書9克半夏9克茯苓15克隨癥加減:兩顴黯紅,唇甲紫紂者,加桃仁9克、紅花9克、益母草15克,以加強活血化瘀;咳吐白痰,喘憋不得臥者,加葶藶子15克(包煎)、桑白皮15克,以瀉肺化飲。
2.氣陰兩虛,心血內(nèi)瘀治則:益氣斂陰,活血養(yǎng)心。
方藥:生脈飲合炙甘草湯加減。
黨參15克麥冬15克五味子5克炙甘草9克桂枝9克生地12克酸棗仁15克丹參15克隨癥加減:陰虛內(nèi)熱,煩熱盜汗、心悸明顯者,加黃連3克、知母9克,以清虛熱;伴足腫者,加黃芪15克、白術(shù)12克、防己15克,以健脾益氣行水。
3.心腎陽虛,血瘀飲停治則:溫補陽氣,化瘀逐飲。
方藥:真武湯合四物湯加減。
附片15克于姜5克桂枝9克白術(shù)15克茯苓15克當歸9克)I芍9克澤蘭15克隨癥加減:神疲乏力者,加黃芪30克、黨參15克,以補氣;腹脹、納少、惡心者,加大腹皮9克、陳皮9克、半夏9克,以健脾行氣,消脹健胃。
4.陰陽俱虛,心陽欲脫治則:補氣回陽,益陰固脫。
方藥:參附龍牡湯。
紅參5克附片15克炙甘草9克龍骨30克(先煎)牡蠣30克(先煎)麥冬15克五味子9克山茱萸15克隨癥加減:喘急哮鳴,不能平臥者,加黑錫丹6克,以鎮(zhèn)納浮陽。
【中成藥】
1.濟生腎氣丸每次6克,每日3次。
2.復(fù)方丹參滴丸每次10粒,每日3次。
【簡便方】
生曬參6克、附片9克、麥冬15克、紅花6克,水煎服,每日飲服3次。適用于慢性心衰患者長期服用。
【其它療法】
注射法:用生脈注射液20毫升,加人50%葡萄糖液20~40毫升中靜注,每隔15~30分鐘1次,連續(xù)3~5次,取效后,再以50~100毫升加入10%葡萄糖液250毫升中靜滴。適用于心衰屬心氣不足,或心陽欲脫者。
針灸療法:針刺心俞、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交等穴。
隨癥加減配穴,用補法。每日l~2次,1周為1個療程。
食療法:羊肉250克、桂皮3克、黃芪50克、當歸9克。將羊肉切塊,熗鍋煽炒后,再加入桂皮、黃芪、當歸及水燉熟,最后加姜、酒、鹽、味精等即成,分次服食。適用于慢性心衰陽氣衰微,水氣凌心者。
【注意事項】
1.慢性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病嚴重發(fā)展的結(jié)果,故應(yīng)積極治療各種原發(fā)病。
2.心衰合并感染時,應(yīng)中西藥結(jié)合,及時控制感染,糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂,及酸堿代謝失衡,以防止心衰加重。
3.注意休息,避免過勞,飲食宜營養(yǎng)清淡,低鹽飲食,慎起居,防風寒,以避免各種誘發(fā)心衰的因素。
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