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    女性,44歲。間斷咳嗽、咳痰5年,咯血1周門診就診。

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    中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))

    畫板 49

    簡(jiǎn)要病史:女性,44歲。間斷咳嗽、咳痰5年,咯血1周門診就診。

    要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

    時(shí)間:11分鐘

    評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    總分15

    一、問(wèn)診內(nèi)容

    13分

    (一)現(xiàn)病史

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、勞累、上呼吸道感染。

    1分

    (2)咳嗽咳嗽的性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,有無(wú)加重或者緩解因素。

    1分

    (3)咳痰:痰的性狀和量,有無(wú)加重或者緩解因素。

    1分

    (4)咯血:急緩、性狀和量。

    1分

    (5)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、盜汗,有無(wú)心悸、暈厥、呼吸困難,有無(wú)其他部位出血,有無(wú)雙下肢水腫。

    3分

    (6)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

    1分

    2.診療經(jīng)過(guò)

    (1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。

    1分

    (2)治療和用藥情況:是否用過(guò)抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療,療效如何。

    1分

    (二)其他相關(guān)病史

    1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

    0.5分

    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有無(wú)肺結(jié)核心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。

    2.5分

    二、問(wèn)診技巧

    2分

    (一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

    1分

    (二)能圍繞病情詢問(wèn)。

    1分

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