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    簡要病史:女性,44歲。間斷咳嗽、咳痰5年,咯血1周門診就診。

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    畫板 49

    簡要病史:女性,44歲。間斷咳嗽、咳痰5年,咯血1周門診就診。

    要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

    時間:11分鐘

    評分標(biāo)準(zhǔn)

    總分15

    一、問診內(nèi)容

    13分


    (一)現(xiàn)病史



    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問



    (1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累、上呼吸道感染。


    1分

    (2)咳嗽咳嗽的性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律,有無加重或者緩解因素。


    1分

    (3)咳痰:痰的性狀和量,有無加重或者緩解因素。


    1分

    (4)咯血:急緩、性狀和量。


    1分

    (5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗,有無心悸、暈厥、呼吸困難,有無其他部位出血,有無雙下肢水腫。


    3分

    (6)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。


    1分

    2.診療經(jīng)過



    (1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。


    1分

    (2)治療和用藥情況:是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療,療效如何。


    1分

    (二)其他相關(guān)病史



    1.有無藥物過敏史。


    0.5分

    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。


    2.5分

    二、問診技巧

    2分


    (一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。


    1分

    (二)能圍繞病情詢問。


    1分

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