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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集經(jīng)典習(xí)題38題(含得分點(diǎn))
簡(jiǎn)要病史:男性,64歲。突發(fā)胸骨后疼痛2小時(shí)急診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:勞累、情緒激動(dòng)等。 | | 1分 |
(2)胸痛:程度、范圍、性質(zhì),有無(wú)放射,疼痛是否呈持續(xù)性,有無(wú)緩解。以前有無(wú)類似發(fā)作。 | | 3分 |
(3)伴隨癥狀:有無(wú)呼吸困難、咯血,有無(wú)發(fā)紺。胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系,有無(wú)出汗、發(fā)熱、心悸、暈厥等。 | | 3分 |
(4)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如到醫(yī)院做心電圖、心肌壞死標(biāo)志物檢查等。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否曾使用硝酸甘油等治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:既往有無(wú)類似發(fā)作,有無(wú)冠心病、糖尿病、高血脂、高血壓、結(jié)核病史,有無(wú)煙酒嗜好。。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能圍繞病情詢問(wèn)。 | | 1分 |
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