簡(jiǎn)要病史:男性,68歲。發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周伴胸痛2天門(mén)診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、勞累。 | | 1分 |
(2)發(fā)熱:程度和熱型,有無(wú)寒戰(zhàn)。 | | 1分 |
(3)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。 | | 1分 |
(4)咳痰:性狀、痰量及氣味。 | | 1分 |
(5)胸痛:具體部位、性質(zhì)、程度,有無(wú)放射,加重和緩解因素(與呼吸、體位、體力活動(dòng)的關(guān)系)。 | | 1分 |
(6)伴隨癥狀:有無(wú)咯血、呼吸困難,有無(wú)乏力、盜汗,有無(wú)咽痛、頭痛和肌肉酸痛。 | | 2分 |
(7)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查、胸部X線片(或胸部CT) | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過(guò)抗菌藥物治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史,有無(wú)傳染性疾病接觸史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。 | | 1分 |