我國(guó)自上世紀(jì)70年代開(kāi)始，醫(yī)院藥學(xué)改革邁出較大步伐。20世紀(jì)90年代，一種嶄新的以“病人為中心”的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式率先在美國(guó)推行。醫(yī)院藥學(xué)實(shí)行藥學(xué)保健模式，并不只是增加幾項(xiàng)面向病人的業(yè)務(wù)，而必須對(duì)醫(yī)院藥劑科的整個(gè)業(yè)務(wù)，尤其是藥師職業(yè)進(jìn)行重新設(shè)計(jì)。傳統(tǒng)的醫(yī)院藥劑科工作直接對(duì)象是藥品、制劑，基本功能是**臨床醫(yī)療對(duì)藥品的需求，藥學(xué)保健要求藥劑科工作的直接對(duì)象是病人，通過(guò)藥師直接向病人提供負(fù)責(zé)的藥物治療，保證獲得預(yù)期的用藥效果。這一要求對(duì)醫(yī)院藥師提出了新的任務(wù)和內(nèi)涵，藥師最大的職責(zé)就是保證用藥的安全、有效。藥學(xué)論文旨在探討從哪些環(huán)節(jié)來(lái)落實(shí)用藥的安全。

1 目前本院用藥安全狀況

總的來(lái)說(shuō)，本院臨床醫(yī)師用藥方面比較重視，但有時(shí)，由于知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)等原因，仍存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)以下幾方面。

1.1 濫用抗生素 (1)無(wú)指征濫用抗生素：對(duì)診斷“上感”病人，二聯(lián)用抗菌藥物或二聯(lián)用抗菌藥再加用地塞米松針。（2）預(yù)防用藥起步過(guò)高：對(duì)有些創(chuàng)傷等無(wú)感染者預(yù)防用抗生素，直接使用二線或三線，或二聯(lián)、二線抗菌藥物，既違反了抗生素分線使用原則，也造成了抗生素的濫用。（3）給藥間隔時(shí)間與劑量不當(dāng)：如頭孢唑肟給藥常按1d的總用量，采用一次滴注的用法，用藥間隔時(shí)間太長(zhǎng)，此類抗生素一般3～4個(gè)半衰期給藥一次，日用藥總量宜分3～4次給藥。

1.2 理化配伍不合理 (1)西藥針劑的配伍不當(dāng)：如維生素K1與維生素C的合用,易出現(xiàn)混濁，不易配伍。(2)中成藥制劑的配伍不當(dāng)：如舒血寧針與氯化鉀針于同一輸液瓶中輸注,因兩者配伍，使中成藥制劑的成分更加復(fù)雜化，且受離子影響，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，所以不宜合用。

1.3 毒副作用的累加 （1）西咪替丁與山莨菪堿合用：因?yàn)槲鬟涮娑】赏ㄟ^(guò)血腦屏障，有一定的神經(jīng)毒性，毒性癥狀與山莨菪堿的中樞作用極為相似，為了防止加重中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，應(yīng)避免該兩藥同時(shí)使用。（2）司帕沙星與阿司咪唑聯(lián)用：使用阿司咪唑可能出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常等副作用；司帕沙星也可引起心臟副作用，兩者合用會(huì)加重心臟毒性，所以不宜合用。

1.4 不良反應(yīng)上報(bào)主要依靠藥師 醫(yī)師和護(hù)士是不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)的第一見(jiàn)證人，他們雖然給予了積極的處理，但上報(bào)意識(shí)淡薄。椐初步統(tǒng)計(jì)，本院ADR報(bào)數(shù)90%以上來(lái)自于藥師，這就意味著身邊有很多ADR漏報(bào)。

1.5 病區(qū)藥房存在的問(wèn)題 (1)發(fā)藥模式：病區(qū)藥房現(xiàn)在的發(fā)藥模式是累加式，藥師很少接觸病人原始醫(yī)囑，對(duì)用藥安全缺少及時(shí)指導(dǎo)。（2）口服藥的擺放：口服藥的擺放由于涉及到最小單位，有時(shí)甚至是1/2片，1/3片，從擺放的場(chǎng)地到用具都存在衛(wèi)生安全隱患。

2藥師如何落實(shí)用藥安全

2.2 調(diào)劑發(fā)配工作 作為藥師，最大的本職就是調(diào)劑、發(fā)配工作。操作時(shí)，必須嚴(yán)格履行《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則，做到“四查十對(duì)”（查處方，對(duì)科別、姓名，年齡；查藥品，對(duì)規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷）。發(fā)藥時(shí)，必須耐心向病人交代用法、用量、注意事項(xiàng)及一些可能產(chǎn)生的反應(yīng)。在窗口填寫好輸液袋。傳統(tǒng)的寫法是根據(jù)醫(yī)囑照抄，藥師應(yīng)該為護(hù)士或病人的下一步操作提供一些專業(yè)意見(jiàn)和指導(dǎo)。有的輸液處方在藥理上完全合理,每瓶輸液的針劑混合也沒(méi)有問(wèn)題，但輸液組與組之間有配伍變化，尤其現(xiàn)在新藥的不斷問(wèn)世。比如靜滴250ml碳酸氫鈉和100ml環(huán)丙沙星，如果滴完第一組馬上接著第二組，則輸液管道會(huì)出現(xiàn)混濁，因?yàn)榄h(huán)丙沙星是偏酸性，而碳酸氫鈉是強(qiáng)堿性，如果藥師在輸液袋上注明“兩組應(yīng)使用中性液體續(xù)滴”或“輸液器分開(kāi)使用”，就不會(huì)出現(xiàn)上述情況；頭孢類和氨基糖苷類兩組輸液，在藥理上協(xié)同，但在物理上有配伍禁忌，這兩瓶輸液使用同一注射器，會(huì)馬上出現(xiàn)混濁，如果藥師能在輸液袋上注明“兩組注射器分開(kāi)使用”就可避免藥液的報(bào)廢；有的輸液如果與另外輸液聯(lián)用，則需不同部位分開(kāi)靜滴，如加替沙星與別的抗生素，或頭孢哌酮和妥布霉素等，這些護(hù)士容易忽視；還有一些針劑需特別保管，除了與病人口頭交代外，也應(yīng)在藥袋上注明，比如縮宮素、胰島素等需2℃～8℃冷藏，維生素K1、氟羅沙星等需避光；再有一些輸液需要滴注得特別緩慢，藥師也應(yīng)注明。

2.3 臨床用藥指導(dǎo) 為了更好地指導(dǎo)臨床用藥，藥師應(yīng)該定期參與查房，以幫助醫(yī)師對(duì)癥用藥。藥師還應(yīng)該定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。此外，必須進(jìn)入“治療藥物檢測(cè)與給藥方案” （TDM）這一環(huán)節(jié)。TDM對(duì)治療起著積極的作用，比如通過(guò)TDM和個(gè)體給藥方案調(diào)整，使癲癇發(fā)作控制率從47%提高到74%，老年心衰病人使用地高辛的中毒發(fā)生率從44%控制在5%以下。目前，TDM工作已進(jìn)入深化和推廣階段。臨床指征的一般性規(guī)律：病人是否使用了適合其病癥的最優(yōu)藥物，藥效是否不易判斷，血藥濃度與藥效之間的關(guān)系是否適用于病情，藥動(dòng)學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其他干擾因素而不可預(yù)測(cè)，療程的長(zhǎng)短是否能使病人在治療期間受益于TDM，TDM的結(jié)果是否會(huì)顯著改變臨床決策并提供更多信息。如果上述問(wèn)題都得到了肯定的回答，則TDM將會(huì)是合理和有意義的。TDM的實(shí)施方法：申請(qǐng)（除說(shuō)明要測(cè)定的藥物外，還應(yīng)填寫有關(guān)病人的情況及用藥的詳細(xì)情況）、取樣（一般為血漿，特殊情況下亦可測(cè)定唾液、腦脊液等其他體液樣品及游離藥物的濃度）、測(cè)定（注意精密度，靈敏度，專屬性，價(jià)格）、數(shù)據(jù)處理（包括模型擬和，藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的術(shù)算及合理用藥方案的設(shè)計(jì)）、結(jié)果的解釋（根據(jù)病人的性別、年齡、體重、疾病狀況，病理生理及合并用藥等情況的綜合判斷），設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案。必須明確目標(biāo)血藥濃度范圍及有關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，按所期望的治療濃度擬訂給藥劑量和給藥間隔時(shí)間，給藥后，根據(jù)臨床觀察并按需要檢測(cè)藥物濃度，再根據(jù)病人藥動(dòng)學(xué)參數(shù)對(duì)劑量和給藥間隔進(jìn)一步調(diào)整，使之適合于所期望的治療濃度范圍。

2.4 不良反應(yīng)檢測(cè)和收集工作 用藥安全除治好疾病，還要防止發(fā)生可能或潛在的藥物不良反應(yīng)，首先必須對(duì)藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)有明確的認(rèn)識(shí)。由于新藥臨床前各種因素的制約，對(duì)其不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)比較局限，必須通過(guò)藥物上市后的觀察，完成一個(gè)新藥的全面評(píng)價(jià)。遇到不良反應(yīng)，都應(yīng)客觀如實(shí)填寫，嚴(yán)格實(shí)施藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，尤其是住院病人，一系列反應(yīng)變化都要密切觀察。本院藥物不良反應(yīng)的收集中，發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物不良反應(yīng)比較突出，如胃腸道、皮疹、光敏，所以在發(fā)藥時(shí)注意事項(xiàng)交代特別仔細(xì)。

2.5 藥品采購(gòu)和養(yǎng)護(hù) 藥師在指導(dǎo)如何安全用藥時(shí)，專業(yè)意見(jiàn)固然很有用，但所有的合理用藥都應(yīng)建立在藥品本身的質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題上。作為藥師，要把好采購(gòu)關(guān)。首先要掌握新藥動(dòng)態(tài)和市場(chǎng)信息，制定藥品采購(gòu)計(jì)劃，加速周轉(zhuǎn)，減少庫(kù)存，保證藥品供應(yīng)，其次要實(shí)行集中管理，公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，議價(jià)采購(gòu)或參加集中招標(biāo)采購(gòu)，最后要制定和規(guī)范采購(gòu)工作程序，建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收，核對(duì)制度，驗(yàn)明藥品合格證明和其他標(biāo)識(shí)。對(duì)特殊藥品（麻醉，精神，放射，毒性）必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，監(jiān)督使用。藥品的養(yǎng)護(hù)一定要按照藥品說(shuō)明書嚴(yán)格遵循，如避光、冷藏、陰涼（不超過(guò)20℃）等要求，尤其是冷藏，以前印象中都是生物制品和血液制品需要低溫，現(xiàn)在有很多品種的抗生素也據(jù)此要求，如頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢呋辛等。濕度也很重要，所以藥房和庫(kù)房都要求每天兩次進(jìn)行濕度記錄，并有相應(yīng)措施。藥品的定性和定量雖然由于條件限制無(wú)法檢出，但應(yīng)力所能及檢出一些肉眼可見(jiàn)的問(wèn)題，比如色澤、微粒、霉變等現(xiàn)象。還有就是要注意有效期，經(jīng)常盤查藥品，做到先進(jìn)先出，決不漏出過(guò)期藥品。

2.6 注重學(xué)習(xí)和拓寬業(yè)務(wù)知識(shí) 藥師很少有機(jī)會(huì)進(jìn)修，這就要求平時(shí)注重自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其要注意新的法律、法規(guī)和政策的學(xué)習(xí)，如修訂后藥品管理法、新的處方管理辦法等，及時(shí)掌握有關(guān)內(nèi)容。新出的《藥品說(shuō)明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》與以前出入較大的就是有效期的含義，新規(guī)定有效期若標(biāo)注到日，應(yīng)當(dāng)為起算日期對(duì)應(yīng)年月日的前1d。若標(biāo)注到日，應(yīng)當(dāng)起算月份對(duì)應(yīng)年月日的前1個(gè)月，而在這以前，這是失效期的概念。藥師需要有強(qiáng)烈的責(zé)任心和廣博的專業(yè)知識(shí)，這些是保障用藥安全，體現(xiàn)新型藥師價(jià)值的很好舉措。