【醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，推薦自己認(rèn)為合適的治療方案，講清楚其中利弊，由病人和家屬選擇。但因?yàn)槲麽t(yī)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，大樣本的積累所得，即便過(guò)往病例有大部分好了，但也有沒(méi)好的。小概率落到一個(gè)病人頭上，那就是百分百。而醫(yī)療效果，往往是引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因。因此，急診科的醫(yī)生必須溝通能力很強(qiáng)，否則做不好急診醫(yī)生】
換好衣服，疾步走到搶救室內(nèi)區(qū)，這里是急診科主治醫(yī)師鄧至的“主場(chǎng)”，早晨7點(diǎn)30分，鄧至準(zhǔn)時(shí)入場(chǎng)，一個(gè)急診科醫(yī)生緊張而忙碌的一天隨之開(kāi)始。
和夜班同事做好交接，鄧至推著chart車（病歷車），開(kāi)始一個(gè)個(gè)地查床。一間大約40平方米的空間，工作環(huán)境沒(méi)法說(shuō)好，因?yàn)閿[放了11張移動(dòng)病床，再加上護(hù)士和醫(yī)生的工作臺(tái)，顯得擁擠不堪。
雖然有空調(diào)，但這里的空氣依然悶熱。
開(kāi)業(yè)于1937年的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，是上海的一家三甲醫(yī)院，急診科主任童朝陽(yáng)說(shuō)，這里可能是上海所有三甲醫(yī)院中最大的急診科之一，6月26日，跟隨著鄧至，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者在急診科里度過(guò)了非同尋常的一天。
例行查床
這天有4個(gè)新病人，與以往相比，查房的進(jìn)展比較慢。
8點(diǎn)45分，84床。73歲的徐老太因?yàn)榍耙惶焱蝗灰庾R(shí)不清、昏迷入院。和所有病人家屬一樣，老人的女兒熱切地看著鄧至，想把老人發(fā)病前后的所有狀況都詳細(xì)地告訴醫(yī)生，并心懷忐忑地期待醫(yī)生給出一些讓人安心的答復(fù)。
鄧至說(shuō)，目前正在查病因，有兩種可能，一是中樞性的，要看是否有腦梗、腦出血；一是外周性的，因?yàn)橛邪l(fā)燒、左肺不張以及炎癥?！澳昙o(jì)大的人若有這些并發(fā)癥，也會(huì)影響神智。”
鄧至走到床頭，抱著病人的頭說(shuō)：“老人家，眼睛張開(kāi)讓我看看好嗎？”鄧至掏出小手電，照了照病人的眼睛，又走到床尾，檢查了一下病人的膝關(guān)節(jié)，用針刮了一下病人的腳心。感覺(jué)到痛，病人的腳迅速收縮了一下。
“老人家，就是刺激一下?！编囍琳f(shuō)。
徐老太不滿意了，嘟囔著說(shuō)，“這不是刺激?！?/p>
老太太的兒女笑了：“哎呀，今天開(kāi)始說(shuō)話了?！?/p>
反復(fù)查了查各方面檢查報(bào)告后，鄧至說(shuō)，感覺(jué)不一定是腦梗，而是肺的毛病。檢查中間，別的床位家屬來(lái)叫，鄧至沒(méi)有太多笑容，但是柔聲說(shuō)：“這里看好就過(guò)去，今天慢了一點(diǎn)，不好意思啊?！?/p>
檢查完轉(zhuǎn)身欲走，老太太兒子再問(wèn)：“應(yīng)該不是腦梗??？”鄧至回說(shuō)：“嗯，我感覺(jué)不是。”
9點(diǎn)09分，32床。那里躺著一位肺癌晚期的80歲老人，已經(jīng)在急診室里呆了一周多，目前僅能用藥維持生命。
鄧至回頭小聲對(duì)本報(bào)記者說(shuō)：“這其實(shí)算是臨終關(guān)懷了，我們只能讓老人痛苦盡量少一些?！?/p>
生命如此讓人不忍放棄，躺在那里的老人，嘴巴里插著呼吸機(jī)，張大嘴使勁開(kāi)合，雙手時(shí)不時(shí)在空中抓撓，老人的妻子看著這一切，對(duì)鄧至說(shuō)，他很難過(guò)的。鄧至點(diǎn)點(diǎn)頭，拉著老人的手，發(fā)現(xiàn)血氧含量測(cè)不出，老人指甲都是紫的。
老人的女兒?jiǎn)栢囍?，是不是可以給老人買衣服了？襯衫可以嗎？鄧至小聲告訴她，可以先換老人平時(shí)的衣服，只要清爽些就好，需要的時(shí)候再去輕紡市場(chǎng)買。鄧至說(shuō)，一些家屬在料理后事方面沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，需要醫(yī)生指導(dǎo)一下。
老人的妻子拉著穿著白大褂的本報(bào)記者，不停地說(shuō)，老人的耳朵其實(shí)很靈光，什么都能聽(tīng)到，對(duì)于女兒提到后事，她覺(jué)得老人是聽(tīng)到了，所以有些煩躁。雖然家屬需要傾訴，但還有其他病人等著，鄧至沒(méi)時(shí)間聽(tīng)更多，轉(zhuǎn)身到了下一個(gè)病床前。
9點(diǎn)30分，39床。這是一個(gè)肝癌中晚期患者，女兒陪著病床上的媽媽。
因?yàn)閶寢屵€不太了解自己的病情，鄧至把女兒叫到身邊，小聲詢問(wèn)病情。然后告訴女兒，一旦病人呼吸出現(xiàn)問(wèn)題，需要家屬選擇是否插管，并交代可能出現(xiàn)的問(wèn)題。
……
9點(diǎn)55分，內(nèi)區(qū)11個(gè)病人檢查完畢，醫(yī)生們確定了當(dāng)天的治療方案。
內(nèi)區(qū)、中區(qū)和外區(qū)
內(nèi)區(qū)門外就是中區(qū)，其實(shí)這只是一條走廊，旁邊就是急診室大門，原本的設(shè)計(jì)是救護(hù)車經(jīng)過(guò)這道門穿過(guò)走廊直接進(jìn)入搶救區(qū)，但因?yàn)椴∪嗽絹?lái)越多，搶救區(qū)不得不分出了內(nèi)區(qū)、中區(qū)和外區(qū)。
按照病人病情的嚴(yán)重程度、緊急程度，病人們分別被安置在不同區(qū)域，目前整個(gè)搶救區(qū)安置了近70位病人。
因?yàn)?4小時(shí)不能缺人，童朝陽(yáng)說(shuō)，這里就像以前的紡織廠，醫(yī)生要三班倒。早班從早上7點(diǎn)30分上到下午15點(diǎn)30分，中班到晚上23點(diǎn)，晚班再接著到第二天早上的7點(diǎn)30分。
這周上早班的鄧至，為了參加孩子第二天的幼兒園畢業(yè)典禮，她和中班同事協(xié)調(diào)了一下，今天自己下午17點(diǎn)下班，明天可以提前到14點(diǎn)下班。
相比于中班和晚班，早班的任務(wù)較重，往往需要給病人確定診療方案，所以這段時(shí)間內(nèi)區(qū)、中區(qū)和外區(qū)分別有一名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，而中班和晚班時(shí)每班則有2名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。
一般而言，中區(qū)病人病情相對(duì)沒(méi)那么嚴(yán)重，數(shù)量也不太多，所以中區(qū)醫(yī)生還要負(fù)責(zé)接救護(hù)車。不過(guò)，內(nèi)區(qū)、中區(qū)、外區(qū)的醫(yī)生并不會(huì)界限分明，一旦救護(hù)車密集過(guò)來(lái)，內(nèi)區(qū)和外區(qū)的醫(yī)生也要配合接診病人。
鄧至說(shuō)，這是一個(gè)更強(qiáng)調(diào)協(xié)作的地方。比如今天，既要有樊帆醫(yī)生頂著中區(qū)，也要有薛淵醫(yī)生處理外區(qū)幾十個(gè)病人，加上急診總值班邵勉醫(yī)生、心內(nèi)科總值班、神經(jīng)內(nèi)科、肺科、外科同事一起出謀劃策，再加上護(hù)理部的同事，才能保證搶救區(qū)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
剛走到中區(qū)，鄧至就看到從救護(hù)車上接下來(lái)一個(gè)病人。
“怎么回事？”
“腦梗后遺癥，反復(fù)嘔吐，從大華醫(yī)院轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的?！狈f(shuō)。
一般情況下，急診病人會(huì)在預(yù)檢處被分流到內(nèi)科和外科，往往內(nèi)科會(huì)占到80%以上，以老年病人為多，其中心血管疾病、中風(fēng)、腦梗死、肺部感染病例較多，這也與中山醫(yī)院的醫(yī)療特色相關(guān)。相對(duì)較輕的病人會(huì)在臺(tái)面（診療區(qū)）治療，重的則直接進(jìn)搶救區(qū)。
不管是中區(qū)還是外區(qū)，都擠滿了移動(dòng)病床。盡管急診科有170張留觀床位，但床位還是緊張，因此搶救區(qū)里的病人往往無(wú)處可轉(zhuǎn)，只能滯留。
必須溝通能力很強(qiáng)
這時(shí)，又來(lái)了一輛救護(hù)車，鄧至趕緊去接。
這是一個(gè)從山西大同轉(zhuǎn)來(lái)的病人，入院兩天前失語(yǔ)，出現(xiàn)偏癱癥狀，沒(méi)有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)，鄧至迅速翻看了下病人的片子，一邊詢問(wèn)病情，一邊叮囑病人家屬趕緊去掛號(hào)，并安慰一頭霧水有些慌亂的家屬說(shuō)：“不要著急?！?/p>
這個(gè)病人剛處理好，10點(diǎn)23分，又是一輛救護(hù)車呼嘯而至，這是一個(gè)腦梗病人，從楊思醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的，因?yàn)椴∏橥蝗患又?，楊思醫(yī)院要求病人轉(zhuǎn)院?？粗鴵尵葏^(qū)已經(jīng)人滿為患，鄧至對(duì)家屬解釋說(shuō)，放病床的地方?jīng)]有了，只能辛苦你們先把床放在門口，等有位置再挪進(jìn)去。
10點(diǎn)40分，一個(gè)急診病人從門診部送到內(nèi)區(qū)，病人在拍CT時(shí)發(fā)生造影劑過(guò)敏。樊帆扯著大嗓門：“沒(méi)事兒的，嘴巴閉起來(lái)，用鼻子透氣，慢慢透。”雖然病人家屬嚇得夠嗆，但對(duì)醫(yī)生而言，這其實(shí)是一個(gè)比較普通的急診案例。
11點(diǎn)15分，暫時(shí)空閑下來(lái)。鄧至跟同事們交代了一下，決定去吃午飯。
醫(yī)生的午飯必須抽空吃，午飯是統(tǒng)一的盒飯，他們經(jīng)常會(huì)坐在急診預(yù)檢處后面一個(gè)大約5平方米的小隔間里吃，里面有3個(gè)位子，其間醫(yī)生護(hù)士會(huì)不停來(lái)來(lái)往往，喝水、洗手，外面的嘈雜聲非常清晰。
匆匆扒完飯，開(kāi)門又回到了崗位上。
這天的病人中，病情比較復(fù)雜的是96床，可能是心梗，也不排除主動(dòng)脈夾層，二者的治療方法不同，所以必須弄清楚病因。
因?yàn)椴∪瞬贿m合移動(dòng)，12點(diǎn)整，心超室的醫(yī)生帶著便攜式心超設(shè)備來(lái)給她做心超。薛淵、鄧至、邵勉都圍在病床前等待結(jié)果，以更清楚地判斷病情。
隨后，包括神經(jīng)內(nèi)科總值班、心內(nèi)科總值班在內(nèi)的相關(guān)科室醫(yī)生都坐在一起開(kāi)始討論96床的病情，他們翻看著病人的各種資料，提出各自的判斷。13點(diǎn)37分，鄧至又打電話給神經(jīng)外科，請(qǐng)?jiān)摽漆t(yī)生在網(wǎng)上查看病人的片子，并給出建議。
因?yàn)椴∪送鶗?huì)有各種并發(fā)癥，急診室總是需要相關(guān)科室一起會(huì)診，而每一次的診療方案出來(lái)，他們都必須和家屬做好溝通。
薛淵說(shuō)，醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，推薦自己認(rèn)為合適的治療方案，講清楚其中利弊，由病人和家屬選擇。但因?yàn)槲麽t(yī)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，大樣本的積累所得，即便過(guò)往病例有大部分好了，但也有沒(méi)好的。小概率落到一個(gè)病人頭上，那就是百分百。而醫(yī)療效果，往往是引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因。因此，急診科的醫(yī)生必須溝通能力很強(qiáng)，否則做不好急診醫(yī)生。
這期間，鄧至到各個(gè)病床前去看看病人的病情變化，輸液的藥用完了要再開(kāi)，一位心律失常的病人到13點(diǎn)30分還沒(méi)恢復(fù)正常心律，鄧至去和家屬商量換藥。
習(xí)慣的忙碌
偶爾抬眼看了下墻上的時(shí)鐘，“要2點(diǎn)了，我得趕緊給39床做個(gè)胸穿，不然時(shí)間來(lái)不及了。”
推著超聲波診斷儀和做胸穿的器械，鄧至讓隔壁床的病人家屬把床往旁邊挪了挪，把椅子等雜物都收一下，否則她根本沒(méi)辦法把儀器放到39床病人身邊給她做檢查。
確定積水位置后，一位姓孟的住院醫(yī)師來(lái)執(zhí)行這個(gè)操作，她目前在中山醫(yī)院專科醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)，為期3年，之后她可以出基地找工作，但不一定會(huì)留在中山醫(yī)院。
薛淵看著她，笑著說(shuō)，自己當(dāng)年做小醫(yī)生的時(shí)候，1500元的月收入拿了4年，現(xiàn)在像小孟這樣的小醫(yī)生，收入仍然很低，也只有1000多元錢。
16點(diǎn)20分，經(jīng)過(guò)溝通，32床家屬?zèng)Q定不再輸液維持老人生命。老人生命的長(zhǎng)度似乎一下子變得可以被量化，或許就在那一袋藥水用盡的時(shí)候。這樣的認(rèn)知讓家屬?gòu)氐子X(jué)得無(wú)望，老人的妻子開(kāi)始拉著老人的手低低的啜泣，嘴里喃喃地說(shuō)著什么，旁邊的子女們也紅了眼眶，站在那里，默不作聲。
對(duì)于他們的悲傷，搶救室里的其他病人和家屬看了看，就轉(zhuǎn)過(guò)頭去，他們依然需要和自己的病魔抗?fàn)帯?/p>
而醫(yī)生們還要繼續(xù)忙碌。
又來(lái)了一輛救護(hù)車，這是一個(gè)中年男人，昏迷、室速、測(cè)不出血壓。鄧至的臉紅彤彤的，緊皺著眉頭，對(duì)家屬說(shuō)：“血壓測(cè)不出，我們要電復(fù)律，你們也不要猶豫了?！?/p>
沒(méi)時(shí)間跟家屬更多溝通，其他醫(yī)護(hù)人員推過(guò)來(lái)除顫器，但鄧至發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榈胤姜M窄，機(jī)器竟然推不進(jìn)去。中年男人的病床就擺放在中區(qū)靠近外區(qū)的門口，與墻的距離只能放下一個(gè)氧氣瓶。
她低低抱怨了一聲，兩手拿著電板，身體擠進(jìn)去，使勁兒前傾，把電板放到病人胸前?！巴邸?，男人叫了一聲，面部瞬間有了痛苦的表情，身體快速?gòu)椘?，醒了。鄧至松了一口氣，向下?jí)醫(yī)生交代了一些監(jiān)護(hù)和治療的方案后，又迅速走到了斜對(duì)面89床，那里的病人也需要她。
再回到內(nèi)區(qū)，32床老人的家屬已經(jīng)停止了哭泣，那個(gè)角落很是安靜。鄧至說(shuō)，她已經(jīng)學(xué)會(huì)了對(duì)生命的離開(kāi)保持冷靜。
“在這里，你必須做好情緒的隔離，才能保證自己不會(huì)亂了方寸，才能保證做事的效率，這是對(duì)病人的負(fù)責(zé)?！鄙勖阏f(shuō)。
16點(diǎn)50分，96床病人家屬來(lái)找邵勉，問(wèn)為什么病人以前從來(lái)沒(méi)有這種病，現(xiàn)在突然就這么重？這是邵勉經(jīng)常會(huì)遇到的提問(wèn)，他詳細(xì)和病人家屬做了溝通。
17點(diǎn)整，中班的醫(yī)生來(lái)接班，鄧至把各床病人的病情以及治療方案，需要注意的事項(xiàng)逐一交代，終于可以下班了。
近10小時(shí)的工作時(shí)間里，鄧至喝了兩次水，大概100毫升，去過(guò)一次洗手間。除了吃飯、往電腦上輸入病歷、討論病人病情，她幾乎沒(méi)有坐下來(lái)過(guò)。她說(shuō)，自己偶爾會(huì)累得回到家不想說(shuō)話，但已經(jīng)習(xí)慣了。
高強(qiáng)度背后
對(duì)于這種高強(qiáng)度的工作，這里的每個(gè)醫(yī)生都不陌生，薛淵就曾經(jīng)一個(gè)晚班里，負(fù)責(zé)搶救區(qū)的70個(gè)病人，同時(shí)接了10輛救護(hù)車，搶救了4個(gè)病人?！岸际且粋€(gè)人，下班后腳都腫了，腿直打顫?！?/p>
對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，這種工作強(qiáng)度，只能是35歲左右的“白菜心”才能承擔(dān)，因?yàn)橛凶銐虻捏w力和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。
急診的工作特點(diǎn)是脈沖式的，病人的發(fā)生并不勻速，以至于薛淵6月9日在微博上發(fā)了一張圖片，說(shuō)“今天內(nèi)區(qū)空得可以開(kāi)舞會(huì)了”，引得眾同事紛紛發(fā)言，有說(shuō)是奇跡，有說(shuō)是暴風(fēng)雨前的寧?kù)o。
閑暇的時(shí)候，他們也會(huì)討論，為什么會(huì)有那么多醫(yī)患糾紛，為什么大家都在指責(zé)醫(yī)生的醫(yī)德。當(dāng)然，他們也不回避灰色收入、醫(yī)藥代表、潛規(guī)則。
樊帆說(shuō)，醫(yī)院要考核病床周轉(zhuǎn)率、藥比、醫(yī)保額度等，這些一定程度上都會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為產(chǎn)生影響?！氨热缬械牟∪俗〉脮r(shí)間長(zhǎng)一些，那就必須有人住得短，以實(shí)現(xiàn)平衡，這也能解釋為何一些醫(yī)院不喜歡惡性腫瘤，以及晚期病人?！?/p>
這種不喜歡，因?yàn)樯虾Ｊ忻袂貛X的一封公開(kāi)信，讓人們有了更多的了解。
秦嶺患肺癌晚期的父親被各家醫(yī)院推諉而無(wú)法入院治療，以至于不得不動(dòng)用各種人脈“走后門”，還要應(yīng)醫(yī)生要求去醫(yī)院外購(gòu)買各類自費(fèi)藥物。最后因?yàn)樯虾Ｊ形瘯浻嵴暤囊环饣匦藕鸵粋€(gè)電話，秦嶺的父親才能安心地躺在醫(yī)院病床上，度過(guò)了人生的最后一天。
相對(duì)其他科室，中山醫(yī)院急診科的指標(biāo)考核較為寬松，畢竟電光火石之間，人可能就沒(méi)了，所以一些限制沒(méi)法考慮太多。也正因此，醫(yī)院里最重最晚期的病人往往會(huì)滯留在急診室。但惡性腫瘤、慢性病晚期，這本不應(yīng)該是急診科的責(zé)任。
童朝陽(yáng)說(shuō)，中山醫(yī)院的急診科可能是上海三甲醫(yī)院中最大的急診室之一，每天的內(nèi)科就診量達(dá)到500人次。
實(shí)際上，按照徐匯區(qū)病人總數(shù)和三級(jí)醫(yī)院數(shù)量，最初搶救區(qū)的設(shè)計(jì)容量是8個(gè)床位，留觀區(qū)也只有留觀一室，但慢慢的，有了留觀二室、留觀三室，但依然不解決問(wèn)題。
有時(shí)候，如果醫(yī)院已經(jīng)滿負(fù)荷，也會(huì)希望和120協(xié)調(diào)，盡量不要再送病人過(guò)來(lái)，但有些病人會(huì)要求一定到中山醫(yī)院去。就像84床，兒子說(shuō)媽媽從小就是在中山醫(yī)院看病；比如53床，這個(gè)心律失常的福建病人之前在中山醫(yī)院做過(guò)手術(shù)，所以每次發(fā)病總會(huì)打“飛的”飛到這里。
“看病不是做算術(shù)題，不是到了月底我就要擔(dān)心看了這個(gè)病人后，我的考核是否會(huì)合格，藥比是否超標(biāo)。”樊帆說(shuō)。
對(duì)于有人批評(píng)醫(yī)生對(duì)病人不夠耐心，不夠和顏悅色，邵勉說(shuō)這其實(shí)是本末倒置?！澳阋从惺裁礃拥姆諊绻惶熘挥惺畮讉€(gè)病人，有充分時(shí)間溝通，醫(yī)生的表現(xiàn)一定是不一樣的?！?/p>
急診室里也是易發(fā)醫(yī)患糾紛的地方。“你也看到了，這樣的環(huán)境下大家情緒都比較緊張，應(yīng)急狀況下溝通就需要更多時(shí)間，但如果要搶救其他病人，就很可能做不到充分的雙向交流?！鄙勖阏f(shuō)。
“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，美國(guó)醫(yī)生特魯多的這句話他們都清楚，但現(xiàn)實(shí)中做不到。
邵勉做了10年的醫(yī)生，他說(shuō)，目前的環(huán)境對(duì)醫(yī)生對(duì)病人都是艱難的。他覺(jué)得醫(yī)生只是一個(gè)職業(yè)，去除職業(yè)身份，所有的醫(yī)生都是普通人。發(fā)生在醫(yī)生、醫(yī)院的任何事，都只是這個(gè)社會(huì)的縮影。
這一天，搶救區(qū)共接了22輛救護(hù)車，這個(gè)數(shù)字并不算多，只是極為普通的急診科一天。
