《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》答記者問(wèn)內(nèi)容如下,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理。
一、出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(以下統(tǒng)稱“兩定辦法”)的背景是什么?
1998年,國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào),以下簡(jiǎn)稱《決定》),確定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理,由行政部門制定定點(diǎn)資格審定辦法,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店,并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同。1999年,為貫徹《決定》要求,原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號(hào)),確定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理的基本框架。2003年,國(guó)家開(kāi)始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,各地區(qū)根據(jù)情況擇優(yōu)選擇農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合之后,按照職工醫(yī)保相關(guān)辦法執(zhí)行。2011年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要,可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?!贝撕?,制度不斷完善,定點(diǎn)管理工作在廣度和深度上也不斷推進(jìn)。
2015年,國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào)),取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)資格審查。為落實(shí)“放管服”要求,人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)),全面取消“兩定”資格審查,完善協(xié)議管理。
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化,我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷整合,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速,醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯增加,特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn),兩定管理工作面臨著新形勢(shì)新環(huán)境。2019年6月多部門聯(lián)合印發(fā)的《促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào))對(duì)簡(jiǎn)化定點(diǎn)申請(qǐng)條件、優(yōu)化定點(diǎn)評(píng)估流程提出了新要求。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的有關(guān)要求,我們研究制定了新的“兩定辦法”。
二、“兩定辦法”對(duì)與加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理有哪些重要意義?
“兩定辦法”充分體現(xiàn)了“放管服”精神,符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店可以通過(guò)申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,并明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程。醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店是協(xié)議的主體,醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督。
“兩定辦法”還對(duì)協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按照協(xié)議約定提供服務(wù),落實(shí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定,按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送信息,為參保人服務(wù),同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用審核、績(jī)效考核等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定提供經(jīng)辦服務(wù),開(kāi)展費(fèi)用審核、績(jī)效考核等。同時(shí),明確了協(xié)議主體的違約責(zé)任,提出了協(xié)議中止和解除的具體情形,相當(dāng)于列出了一張“負(fù)面清單”,有利于促進(jìn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保證醫(yī)保資金安全,也有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理的規(guī)范化、法治化。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)的條件有哪些?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)需要滿足幾個(gè)基本條件,包括機(jī)構(gòu)運(yùn)行時(shí)間不得少于3個(gè)月,具備一定的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員,我們認(rèn)為這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》中我們還明確了可以納入醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)范圍,從而使得定點(diǎn)申請(qǐng)更加具體。除此之外,在申請(qǐng)條件上我們還從加強(qiáng)醫(yī)保管理出發(fā),重點(diǎn)提出了涉及醫(yī)保工作的幾個(gè)方面,一是醫(yī)保管理制度要求,包括配備相應(yīng)醫(yī)保管理人員等。二是醫(yī)保有關(guān)財(cái)務(wù)制度要求。真實(shí)記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進(jìn)銷存”情況。三是完善統(tǒng)計(jì)信息管理,按要求報(bào)送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。四是與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。五是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄,控制患者自費(fèi)比例,提高醫(yī)保基金使用效率等。
四、“兩定辦法”對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋面,方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥有何積極影響?
“兩定辦法”制定的出發(fā)點(diǎn)是滿足人民群眾的健康需求,目的是加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,提高醫(yī)療保障基金使用效率,更好地保障廣大參保人員權(quán)益。據(jù)統(tǒng)計(jì),2019年全國(guó)約20萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不包括一體化管理的村衛(wèi)生室)、39萬(wàn)家零售藥店已經(jīng)納入醫(yī)保定點(diǎn),基本滿足了參保人醫(yī)療和藥品服務(wù)需求。為落實(shí)“放管服”要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可申請(qǐng)定點(diǎn),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估完成時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)月。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店協(xié)商談判,達(dá)成一致的,雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。通過(guò)簡(jiǎn)化申請(qǐng)條件、優(yōu)化評(píng)估流程、完善協(xié)商談判機(jī)制,有助于擴(kuò)大醫(yī)療資源供給,為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務(wù)。
五、哪些情形下,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)中止或解除醫(yī)保協(xié)議?
“兩定辦法”明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的事中事后監(jiān)管。辦法還對(duì)協(xié)議中止和解除的情形給出了明確的界定。定點(diǎn)醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店暫停履行協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,未超過(guò)協(xié)議有效期的,協(xié)議可繼續(xù)履行;超過(guò)協(xié)議有效期的,協(xié)議終止。協(xié)議中止主要包括4種情況:一是根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的;二是未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的;三是根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的;四是法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
定點(diǎn)醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除,協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,醫(yī)?;鸩辉俳Y(jié)算。其中,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》提出了14種解除協(xié)議的情形,《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》提出了17種解除協(xié)議的情形,主要圍繞醫(yī)保協(xié)議履行、加強(qiáng)醫(yī)保管理、保障醫(yī)保資金安全、依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面提出了具體情形。
六、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點(diǎn)管理?
目前,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行搭建信息平臺(tái),實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作搭建信息平臺(tái)等多種形式?;ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)許可。因此,“兩定辦法”規(guī)定,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后,其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
七、如何理解“定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的電子外配處方銷售藥品”,是不是意味著醫(yī)保允許和支持網(wǎng)售處方藥?
新冠疫情期間,為方便非新冠肺炎慢性病患者復(fù)診取藥,各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具處方,處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點(diǎn)零售藥店,患者在零售藥店取藥的模式。2020年10月我局印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào))提出,處方流轉(zhuǎn)到同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)零售藥店,參保人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)中臺(tái)、處方流轉(zhuǎn)中心等相關(guān)功能模塊,實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店,為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供了方便,實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路,患者少跑腿”。但處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同,目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實(shí)體藥店取藥或由實(shí)體藥店配送的模式,而網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。
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