臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平測試消化系統(tǒng)“門靜脈高壓的病因及機制”常見知識點,相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平測試考生都在關(guān)注,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師就相關(guān)的知識點為大家整理總結(jié)如下,抓緊時間學(xué)習(xí)吧!
門靜脈高壓癥
【考頻指數(shù)】★★★★
【考點精講】
一、門靜脈高壓的病因及機制:
1.病因:按阻力增加的部位,分為3型。
(1)肝前型:肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫;
(2)肝內(nèi)型:
竇前型:血吸蟲病。
竇后型:我國常見:肝炎后肝硬化。
竇型。
(3)肝后型:Budd-Chiari綜合征、嚴重右心功能衰竭和縮窄性心包炎。
2.發(fā)病機制
(1)脾大、脾功能亢進:
先出現(xiàn)充血性脾大;
后有脾功能亢進表現(xiàn),最常見白細胞和血小板減少。
(2)交通支擴張:門靜脈的交通支“4”。
1)食管下段、胃底靜脈曲張:最具臨床意義。
2)臍周和腹壁靜脈迂曲:以臍為中心向上腹及下腹延伸,臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者,外觀呈水母頭狀。
3)直腸上、下靜脈叢擴張:引起繼發(fā)性痔。
4)腹膜后:小靜脈可明顯擴張、充血。
(3)腹水。
(4)肝性腦病。
(5)門靜脈高壓性胃病:約20%患者發(fā)生,占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%——20%。
二、門脈高壓癥臨床表現(xiàn):
脾腫大:晚期常伴有脾功能亢進,嘔血、全血減少。
側(cè)支循環(huán)的建立和開放:最重要的三支是:食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴張。
腹水:部分患者可伴有胸水,肝門靜脈壓力增高;低蛋白血癥;肝淋巴液生成過多;繼發(fā)性醛固酮增多;抗利尿激素分泌增多;有效循環(huán)血容量不足。
肝觸診:肝大小程度不定,晚期可因肝細胞進行性壞死而縮小。
三、門靜脈高壓的診斷和治療:
1.門靜脈高壓的診斷
原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。
2.門靜脈高壓的治療
治療的目的是:防止出血和胃底食管靜脈曲張。
(1)非手術(shù)治療
1)補充血容量。
2)藥物止血:目前認為首選藥物——垂體后葉素。
其他還有生長抑素和特利加壓素。
3)內(nèi)鏡治療:目前已公認為控制急性出血的首選方法。
4)三腔兩囊管壓迫止血。
用于:藥物或內(nèi)鏡治療無效,或無條件及時行內(nèi)鏡治療者。
(2)手術(shù)——目的:預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血,而不是糾正門靜脈高壓!
急診手術(shù)適應(yīng)證:
①以往有大出血病史,或本次出血來勢兇猛,出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療無效者;
②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血,或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。
(1)分流術(shù):
①脾腎靜脈分流術(shù):是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈。
該手術(shù)禁忌證:大量腹水和脾靜脈口徑小。
②門腔靜脈分流術(shù):最容易導(dǎo)致肝性腦病。
③脾腔靜脈分流術(shù)。
④腸系膜上靜脈、下腔靜脈分流術(shù)。
⑤經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)。
(2)斷流手術(shù):以脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)最為常用
3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)
對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者,特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù),重點:內(nèi)科護肝。
如有重度食管胃底靜脈曲張,特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”,可酌情考慮行斷流術(shù)。
【進階攻略】
門靜脈高壓癥的主要原因是肝硬化。在這四個交通支中,最主要的是胃底、食管下段交通支。學(xué)習(xí)該知識點要有較好的解剖、生理、生物化學(xué)基礎(chǔ),否則不易理解、記憶。每年約0——1分;考點集中在病因分型,另外,需要掌握食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義即可;臨床表現(xiàn)出題點比較集中,尤其是嘔血和腹水更是重點,考試題型多為A1型題;門脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)。手術(shù)唯一的目的就是來治療和預(yù)防出血的。如果食管靜脈曲張但未破裂,則不需要急診手術(shù)。另外,需要掌握首選的藥物治療。每年約考核1——2分;診斷、治療方面出題點比較集中,其次是輔助檢查,多為A1和A2型題,也可以與前兩個知識點合并出病例串題,應(yīng)重點掌握。
【易錯易混辨析】
做題時,出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療,食管靜脈曲張就可以。補充:
1.肝蒂中有門靜脈,肝動脈,膽總管,淋巴及神經(jīng)出入肝臟。
2.食管靜脈曲張破裂出血為鮮血。
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