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關(guān)于應(yīng)該如何正確霧化吸入設(shè)備與藥物相信很多鄉(xiāng)村醫(yī)生都想要知道,為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您整理撰文如下:
霧化吸入治療是將藥物經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?;蛭⒘?,通過(guò)吸入的方式沉積于呼吸道和(或)肺部,從而達(dá)到呼吸道局部治療的作用。
霧化吸入具有藥物起效快、用量少、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),在呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊 ⒅夤?a href="http://thedailypurge.net/jibing/xiaochuan/" target="_blank" title="哮喘" class="hotLink" >哮喘等)治療中,霧化吸入已成為重要的輔助治療措施,但在應(yīng)用過(guò)程中仍有很多不完善的地方。
本文以案例分析形式,闡述霧化吸入在臨床應(yīng)用過(guò)程中的常見(jiàn)誤區(qū),旨在促進(jìn)本類(lèi)藥物的合理應(yīng)用。
只有選擇合適的給藥設(shè)備、正確的藥物,并指導(dǎo)患者正確吸入,才能達(dá)到霧化吸入的最優(yōu)效果,起到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。
正確選擇霧化吸入設(shè)備
案例1 患者因反復(fù)發(fā)作性喘憋10余年,加重1周入院。診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作,給予硫酸沙丁胺醇霧化溶液0.5 ml+吸入用異丙托溴銨溶液500 μg+生理鹽水3 ml超聲霧化吸入,每8小時(shí)1次,霧化后療效差,患者仍舊煩躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓。
分析 目前主要的霧化吸入裝置有噴射霧化器(氧氣驅(qū)動(dòng)或儀器驅(qū)動(dòng))和超聲霧化器2種。超聲霧化器是應(yīng)用高頻超聲在儲(chǔ)藥池的頂層液面形成霧粒,由呼吸道吸入,達(dá)到治療目的。雖然超聲霧化裝置較噴射霧化器價(jià)格便宜,但超聲霧化并不適合本案例患者。
第一,哮喘急性發(fā)作期治療的主要目的是要盡快緩解患者的哮喘癥狀,改善肺通氣功能并糾正可能出現(xiàn)的低氧血癥,避免哮喘的進(jìn)一步加重,所以,其治療方案包括除全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、靜脈應(yīng)用茶堿類(lèi)藥物外,應(yīng)盡快吸氧或采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑。
第二,藥?kù)F微粒的大小對(duì)療效至關(guān)重要,直徑1~5 μm的藥?kù)F微粒最為適宜,>5 μm的微粒,則絕大多數(shù)被截留在口咽部,最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi),而<0.5 μm的微粒雖能達(dá)到下呼吸道,但在潮氣呼吸時(shí),90%的藥?kù)F微粒又可隨呼氣排出于體外。超聲霧化得到的氣溶膠的直徑在3.7~10.5μm,多沉積在鼻咽腔,下呼吸道沉積量少。
第三,超聲霧化的氣霧水粒密度大,有效顆粒少,可增加哮喘患者的氣道阻力。第四,支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑,由于V/Q比值的改變,可短期導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓的下降,加重患者的缺氧癥狀。
建議 當(dāng)醫(yī)生決定采用霧化吸入治療時(shí),必須同時(shí)決定使用哪一種吸入裝置。對(duì)于伴有喘息、低氧、呼吸困難的哮喘急性發(fā)作患者,推薦預(yù)先充分給氧或應(yīng)用氧氣霧化吸入方式,而不是用超聲霧化給藥。
案例2 患者因反復(fù)咳嗽、咳痰20余年,活動(dòng)后喘憋7年,加重3天入院。入院后完善各項(xiàng)檢查,診斷為慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢⒙苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢?、Ⅱ型呼吸衰竭。給予吸入用布地奈德混懸液2 mg霧化吸入(用氧氣作為噴射霧化氣源),3次/日;吸入用異丙托溴銨溶液500 μg霧化吸入,3次/日等治療,患者逐漸出現(xiàn)精神不振、嗜睡,最終出現(xiàn)昏睡狀態(tài)。
分析 氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入療法是用氧氣作為氧源,把傳統(tǒng)的霧化吸入與給氧合理地結(jié)合在一起,應(yīng)用高速氧氣(氧流量6~10 L/分),把藥物變成細(xì)微的氣霧,使患者將藥物吸入氣管、支氣管和肺泡,起到治療作用。
本患者為慢性呼吸衰竭失代償者,缺氧伴二氧化碳潴留是通氣不足的后果,此類(lèi)患者呼吸的維持主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用。如果吸入高濃度的氧,則氧分壓迅速升高,使外周化學(xué)感受器失去低氧的刺激,則患者的呼吸變淺、變慢,導(dǎo)致二氧化碳分壓隨之上升。進(jìn)而患者可能陷入二氧化碳麻醉狀態(tài),這種神志改變往往與PaCO2上升的速度有關(guān)。
建議 對(duì)于一些易出現(xiàn)二氧化碳潴留的患者(如慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭),推薦使用壓縮空氣泵霧化器。相對(duì)于氧源霧化器,通過(guò)壓縮空氣泵產(chǎn)生的氣源的壓力和流量更為恒定,能減少患者的二氧化碳分壓。使用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入前,要認(rèn)真了解患者缺氧及二氧化碳潴留情況,密切觀察患者病情變化,霧化吸入時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),氧流量不宜過(guò)高,霧化吸入完畢盡快調(diào)整為低濃度吸氧。
正確選擇吸入藥物
案例3 患兒,3歲,因咳嗽、咳痰、喘息5天入院。診斷為喘息性支氣管炎,給予地塞米松注射液5 mg,高壓霧化吸入,1次/日。
分析 糖皮質(zhì)激素是否適合吸入給藥,由其化學(xué)結(jié)構(gòu)決定。由于細(xì)胞膜具有類(lèi)脂特性,所以,不同吸入性糖皮質(zhì)激素制劑穿過(guò)細(xì)胞膜和吸收入血速度與其脂溶性呈正比。糖皮質(zhì)激素高脂溶性不僅可以更大地發(fā)揮抗炎作用,還使其有較長(zhǎng)藥物半衰期和更廣泛的分布容積,進(jìn)一步減少糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。
地塞米松是臨床最常用的腎上腺糖皮質(zhì)激素之一,但其結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂性基團(tuán),水溶性較大,所以難以通過(guò)細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮治療作用。另外,由于其生物半衰期較長(zhǎng),在體內(nèi)容易蓄積,對(duì)丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng),因此不推薦使用。
建議 對(duì)于喘息性疾病,不推薦常規(guī)使用地塞米松;推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素,如丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松、布地奈德和曲安奈德。
案例4 患者,女,36歲,因咽痛3天、發(fā)熱1天入院。診斷為化膿性扁桃體炎,給予全身抗菌藥物的同時(shí),加用慶大霉素注射液8萬(wàn)U+生理鹽水3 ml高壓霧化吸入,霧化吸入后出現(xiàn)咳嗽癥狀。
分析 化膿性扁桃體炎最常見(jiàn)的致病菌為β溶血性鏈球菌,而慶大霉素是一種氨基糖苷類(lèi)抗生素,主要對(duì)革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌有效,對(duì)鏈球菌屬無(wú)效,因此用藥選擇錯(cuò)誤。
慶大霉素霧化給藥并非常規(guī)方式,常規(guī)方式為靜滴和肌內(nèi)注射。我國(guó)目前尚無(wú)霧化劑型,通常是用注射劑型替代,屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥,缺乏規(guī)范,且用量難以把握,也就難以保證局部達(dá)到有效藥物濃度。
我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達(dá)到有效濃度,容易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。
選擇霧化吸入藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物的pH值,因?yàn)楦采w在呼吸道上皮的表層液體為等滲液,pH值為中性。吸入抗生素的滲透壓過(guò)高或pH值過(guò)低會(huì)引起咳嗽,甚至導(dǎo)致氣道痙攣。慶大霉素屬堿性、水溶性抗生素,膿痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響其抗菌活性,故此類(lèi)藥物用于霧化吸入有一定局限性。
建議 在臨床使用霧化吸入治療時(shí),醫(yī)生除了要正確選擇霧化裝置以外,還應(yīng)該注意根據(jù)患者的情況選擇正確的吸入藥物,以達(dá)到霧化吸入的最優(yōu)效果。慶大霉素不適合霧化吸入給藥??咕幬铮撞济顾乇籗FDA批準(zhǔn)用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病外,其余藥物的安全性均未獲得確認(rèn)。另外,茶堿雖然可以擴(kuò)張支氣管,但對(duì)氣道上皮有刺激作用,故臨床上不主張用于霧化吸入治療。
藥物使用細(xì)節(jié)影響療效
案例5 某日,醫(yī)院接到某哮喘患者投訴,醫(yī)生為其開(kāi)具的硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(萬(wàn)托林)存在質(zhì)量問(wèn)題,要求退換,因?yàn)榛颊呦l(fā)作時(shí)使用萬(wàn)托林氣霧劑,偶爾出現(xiàn)第一下能?chē)姵鏊幬?,第二下就噴不出的現(xiàn)象,有時(shí)效果也不明顯。
分析 本例患者用藥前未充分混勻藥物,才出現(xiàn)第一下能?chē)姵鏊幬铮诙聡姴怀龅默F(xiàn)象。硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑是硫酸沙丁胺醇與拋射劑(HFA134a)采用定量壓縮裝置給藥的混懸型氣霧劑,其應(yīng)用原理是借拋射劑的壓力將藥物噴出。使用前應(yīng)將藥物與拋射劑混勻。如果患者在使用前未充分搖勻,噴出來(lái)的多是拋射劑而非藥液,不僅未充分發(fā)揮藥物的療效,還使藥物在瓶?jī)?nèi)沉積,造成不必要的浪費(fèi)。
建議 使用混懸型氣霧劑前應(yīng)搖勻儲(chǔ)藥罐。第一次使用吸入型噴霧劑前或距上次使用時(shí)間>1周時(shí),要先將氣霧劑向空中試噴一下,出現(xiàn)均勻的氣霧后再使用,以免每次噴出的劑量不準(zhǔn)確。
案例6 某慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者,因心衰入住我院心內(nèi)科。某日,他拿著一支舒利迭(50/250 μg)來(lái)呼吸科找我咨詢(xún):“醫(yī)生,這藥怎么用?”我看到舒利迭的吸嘴處覆蓋著白色粉狀物體,便問(wèn)他:“這個(gè)藥您用多長(zhǎng)時(shí)間了?”他說(shuō):“還沒(méi)用呢,不會(huì)用?。 蔽铱吹绞胬膭┝恐甘酒鲀H為36吸(未使用過(guò)的為60吸),已經(jīng)浪費(fèi)了24吸。
分析 一個(gè)新的舒利迭(50/250μg)準(zhǔn)納器應(yīng)含60吸的藥物,劑量指示器會(huì)顯示使用后的剩余藥量。舒利迭的應(yīng)用分為打開(kāi)、推開(kāi)、吸入、關(guān)閉四步,每推開(kāi)1次剩余的藥量就少1吸。本例患者沒(méi)有正確地使用吸入裝置,隨便地推開(kāi)、關(guān)閉裝置,但未及時(shí)吸入使用,使白色藥粉從吸嘴處漏出,造成藥物的浪費(fèi)。
建議 國(guó)內(nèi)一些調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有>50%的門(mén)診患者吸入方法掌握不正確。因此,醫(yī)生在給患者推薦使用呼吸道給藥劑型前,應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)患者掌握正確的吸入方法,反復(fù)告知注意事項(xiàng),甚至進(jìn)行必要的示教,以提高治療的依從性,確保藥物治療效果。
對(duì)于使用準(zhǔn)納器的患者,還應(yīng)告知保持準(zhǔn)納器干燥;不用的時(shí)候,保持關(guān)閉狀態(tài);不要對(duì)著準(zhǔn)納器呼氣;只有在準(zhǔn)備吸入藥物時(shí)才可推開(kāi)吸入裝置;不要超過(guò)推薦劑量。
案例7 某慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者,入院時(shí)給予吸入用布地奈德混懸液2 mg,2次/日治療,用藥后出現(xiàn)視物模糊、咽部不適,5天后出現(xiàn)口腔潰瘍。
分析 霧化吸入糖皮質(zhì)激素是治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作有效、安全的方法。其療效與全身使用糖皮質(zhì)激素相近,可以替代全身糖皮質(zhì)激素治療或減少全身糖皮質(zhì)激素的用量,并能顯著減輕全身的不良反應(yīng)。但吸入糖皮質(zhì)激素也有不良反應(yīng),主要發(fā)生在局部,如發(fā)音困難、口咽念珠菌病、咳嗽、視物模糊、口周皮炎、口干、舌體肥厚等。本患者出現(xiàn)的視物模糊,因霧化液氣霧進(jìn)入患者眼部所致,咽部不適與口腔潰瘍可能與局部殘留藥物的刺激及糖皮質(zhì)激素固有的不良反應(yīng)有關(guān)。
建議 使用霧化吸入的過(guò)程中,醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者正確手持霧化器,同時(shí)使用合適面罩,吸入結(jié)束后應(yīng)徹底漱口,及時(shí)用清水洗臉,以減少高脂溶性的糖皮質(zhì)激素在面部殘留,減少皮膚黏膜吸收。