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    水腫問(wèn)診伴隨癥狀尋找病因——鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師輔導(dǎo)精華

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    水腫

    【考頻指數(shù)】★★★★

    【考點(diǎn)精講】

    一、人體組織間隙中過(guò)多液體積聚致組織腫脹稱為水腫。分為全身性水腫與局部性水腫;體腔內(nèi)液積聚過(guò)多稱為積液,如胸腔積液、腹腔積液和心包積液等。

    二、分類及特點(diǎn)

    (1)全身性水腫

    液體在機(jī)體組織間隙呈彌漫性分布,稱全身性水腫。

    心源性水腫——右心功能衰竭,也見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎等。水腫嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸腔積液、腹水或心包積液。多從足部開(kāi)始,向上延及全身,進(jìn)展緩慢。

    腎源性水腫——各類腎臟疾病。腎病綜合征則可有“三高一低”表現(xiàn)(高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥)。眼瞼及顏面開(kāi)始、后延及全身,進(jìn)展迅速。

    肝源性水腫——肝硬化失代償期。主要為腹水,可出現(xiàn)下肢或全身性水腫。其水腫發(fā)展慢,先出現(xiàn)于足、踝部,向上延及至全身,頭面部及上肢常無(wú)水腫。

    營(yíng)養(yǎng)不良性水腫——慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、嚴(yán)重燒傷及維生素B1缺乏等。水腫呈上行性,出現(xiàn)前先有消瘦及體重下降等,可有漿膜腔積液以及低蛋白血癥。

    (2)局限性水腫

    常見(jiàn)原因?yàn)榫植快o脈回流受阻,或由于局部淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加等。如局部炎癥、上腔或下腔靜脈阻塞綜合征、肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、象皮腿、血管過(guò)敏反應(yīng)等。

    三、診療思路

    1.問(wèn)診水腫的發(fā)病熱點(diǎn)及誘因;

    2.問(wèn)診伴隨癥狀尋找病因;

    ①伴肝大——心源性:同時(shí)有頸靜脈怒張;肝源性:蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張;

    ②伴高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿——腎源性;

    ③伴呼吸困難與發(fā)紺——心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征;

    ④與月經(jīng)周期有關(guān)——經(jīng)前期緊張綜合征;

    ⑤伴消瘦、體重減輕者——營(yíng)養(yǎng)不良;

    ⑥心跳緩慢、血壓偏低——甲狀腺功能減退癥。

    3.問(wèn)診診療經(jīng)過(guò),一般情況,既往史等,并詳細(xì)查體。

    4.行必要的輔助檢查:血、尿常規(guī)及肝、腎功能測(cè)定。24小時(shí)尿蛋白定量、血/尿滲透濃度測(cè)定。

    四、處理原則

    1.治療原發(fā)病。

    2.對(duì)癥處理 主要是利尿。利尿劑可依據(jù)血清電解質(zhì)情況選用:保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯蝶啶;排鉀利尿劑,如氫氯噻嗪、呋塞米(速尿)等。

    3.低白蛋白血癥者可輸注白蛋白。

    4.嚴(yán)重水腫利尿效果不佳或不宜使用利尿劑者,可行血液透析治療(需到有條件醫(yī)院治療)。

    六、轉(zhuǎn)診指征

    1.水腫進(jìn)展迅速,伴生命體征不穩(wěn)定者。

    2.不明原因水腫者。

    3.明確病因但水腫進(jìn)行性加重者。

    4.經(jīng)治療后水腫癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。

    【進(jìn)階攻略】

    此知識(shí)點(diǎn)病史采集及病例分析???,尤其是水腫伴隨癥狀,需熟練掌握。

    【易錯(cuò)易混淆辨析】

    心源性水腫及腎源性水腫的鑒別,心源性水腫一般有右心衰的臨床表現(xiàn),且水腫足部開(kāi)始,向上延至全身,發(fā)展較緩慢,水腫逐步形成,比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小。腎源性水腫一般是眼瞼、顏面開(kāi)始、后延及全身,發(fā)展迅速,開(kāi)始即有全身性水腫,軟而移動(dòng)性大,伴有其他腎臟病癥:如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等。

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.心源性水腫與腎源性水腫,主要的鑒別點(diǎn)是

    A.水腫開(kāi)始部位不同

    B.腎源性水腫發(fā)生速度多緩慢

    C.腎源性水腫,開(kāi)始水腫部位從足部開(kāi)始,下垂部位明顯

    D.血漿膠體滲透壓增高是水腫形成機(jī)制

    E.心源性水腫一般為左心衰竭引起的

    2.下列關(guān)于水腫的處理正確的是

    A.積極治療心臟病、腎臟病等原發(fā)病

    B.對(duì)癥處理主要是輸注白蛋白

    C.氫氯噻嗪是保鉀利尿劑

    D.嚴(yán)重水腫利尿效果不佳,應(yīng)聯(lián)合使用利尿劑

    E.發(fā)生水腫僅對(duì)癥利尿即可

    【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.A

    【答案解析】 腎源性水腫發(fā)生速度多較快,腎源性水腫從眼瞼或足部開(kāi)始,水腫形成機(jī)制包括血漿膠體滲透壓降低,心源性水腫常見(jiàn)于右心衰竭、縮窄性心包炎。心源性水腫從足部開(kāi)始。腎源性水腫從眼瞼、顏面開(kāi)始。

    2.A

    【答案解析】 關(guān)于水腫的處理是治療原發(fā)病、對(duì)癥利尿處理、低白蛋白血癥者可輸注白蛋白、嚴(yán)重水腫利尿效果不佳者可行血液透析治療。氫氯噻嗪是排鉀利尿藥。原因不明需轉(zhuǎn)診,不能僅對(duì)癥利尿。

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