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【試題】

患者，男性，46 歲。咳嗽、咳痰半年發(fā)熱伴痰中帶血 7 天?；颊甙肽昵盁o(wú)誘 因出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰，初為白色黏液，后逐漸變?yōu)辄S膿痰，每天咳痰 10 余次。每次量 1～5ml，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、心悸、呼吸困難。無(wú)雙下肢 水腫，自行口服“消炎藥”后病情緩解。此后“感冒”較為頻繁，咳嗽、咳 痰反復(fù)發(fā)作，服“抗生素”有一定程度緩解。10 天前無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn) 咳嗽咳黃膿痰，同時(shí)出現(xiàn)痰中帶血，并伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在 38℃左右，為 進(jìn)一步診治收入院。發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠、大小便正常，1 個(gè)月來(lái) 體重減輕約 3kg。既往體健，否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙 20 年余，20 支/天。 飲酒 20 年，飲白酒約 100g/d。查體：T 37.8℃，P 84 次/分，R 20 次/分， BP 136/82mmHg。步入病房，神志清楚，體型偏瘦。皮膚、黏膜無(wú)黃染，口 唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓外形正常，右下肺叩診呈濁音，呼吸音 減低，余肺叩診呈清音，呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大， 心率 78 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋 下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示 Hb 122g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 12.0×109/L，N 0.88， Plt 210×109/L。 胸部 X 線片：右肺門(mén)下方團(tuán)塊影，直徑約 3.5cm，邊界尚清楚，周邊可見(jiàn)毛 刺，右下肺片狀陰影，右側(cè)膈肌略抬高。 

（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？ 

（2）該病的胸外表現(xiàn)有哪些？

（3）需與哪些疾病相鑒別？ 

（4）該患者可做的進(jìn)一步檢查有哪些？

（5）該患者的治療原則是什么？

【參考答案】 

（1）診斷：肺癌（右側(cè)）；右下肺阻塞性肺炎。 診斷依據(jù)：①肺癌（右側(cè)），長(zhǎng)期大量吸煙史；咳嗽、咳痰伴咯血，體重驟降；胸部 X 線片示右肺門(mén)下方直徑 3.5cm 團(tuán)塊影，有毛刺。②右下肺阻塞性 肺炎，咳嗽、咳膿痰，伴發(fā)熱；右下肺叩診呈濁音，呼吸音減低；血白細(xì)胞 總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加；胸部 X 線片示右下肺片狀影，右側(cè)膈肌抬高。

（2）肺癌的胸外表現(xiàn)：指肺癌非轉(zhuǎn)移性的胸外表現(xiàn)。①內(nèi)分泌綜合征，如 抗利尿激素分泌異常綜合征、異位腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征（表現(xiàn)為 庫(kù)欣綜合征）、高鈣血癥及異位分泌促性腺激素等。②骨骼-結(jié)締組織綜合 征，如原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病、神經(jīng)-肌病綜合征等。③血液學(xué)異常，如游 走性血栓性靜脈炎、伴心房血栓的非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎彌散性血管內(nèi)凝 血伴出血、粒細(xì)胞增多癥和紅白血病等。④其他，如腎病綜合征、腎小球腎 炎和皮肌炎等。 

（3）鑒別診斷：①肺結(jié)核，常有低熱盜汗乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干 濕啰音多局限于上肺，X 線胸片和痰結(jié)核菌檢查可做出診斷。②肺膿腫，起 病急，有高熱咳嗽、大量膿臭痰，X 線可見(jiàn)局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液 平。支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助鑒別。③結(jié)核性胸膜炎應(yīng)與癌性胸腔 積液相鑒別。④肺良性腫瘤，需通過(guò)組織病理學(xué)鑒別。

（4）可做的進(jìn)一步檢查：血電解質(zhì)，血糖，肝、腎功能，凝血功能；血清 肺癌腫瘤標(biāo)志物；痰病原學(xué)檢查，痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，痰涂片抗酸染色；支 氣管鏡胸部 CT（平掃+增強(qiáng)）；明確肺癌診斷后應(yīng)行腫瘤分期相關(guān)檢查（如 骨掃描、腹部 CT 頭顱 CT 或 E-CT 等）。 （5）治療原則：肺癌的治療應(yīng)根據(jù)患：者的機(jī)體狀況、病理學(xué)類(lèi)型侵及范 圍，采取多學(xué)科綜合治療模式，個(gè)體化治療。治療的目的是期愈率，改善患 者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生生存期。①休息、止咳、祛痰。②抗感染治療。③根 據(jù)檢查結(jié)果選擇手術(shù)（早期肺癌的最佳治療方法）、化療（用于肺癌晚期或 復(fù)發(fā)患者）、放療（通常聯(lián)合化療治療肺癌）、介入治療或中醫(yī)藥藥治（減 少患者放療化療時(shí)的不良反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體抵抗力的恢復(fù)）。

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