外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第29期：

具體解答：

一、【問題】胃迷走神經(jīng)切斷術后常見并發(fā)癥包括？

A.胃內(nèi)容物滯留

B.吞咽困難

C.術后腹瀉

D.胃小彎穿孔

E.以上都是

【解答】E

1.胃潴留隨著對迷走神經(jīng)解剖的不斷了解以及手術方法的不斷改進，這一并發(fā)癥已逐漸減少。多發(fā)生在術后3～4天，即拔除胃管后。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，嘔吐所進食物或帶有膽汁。

2.腹瀉為比較常見的并發(fā)癥，癥狀嚴重者并不多見。表現(xiàn)為進食后腸蠕動亢進、腸鳴、腹痛、腹瀉，排出水樣便而自行緩解。這一并發(fā)癥與迷走神經(jīng)切斷方式有很大關系。迷走神經(jīng)干切斷術及選擇性迷走神經(jīng)切斷術未附加胃引流術，腹瀉發(fā)生率則較高。

3.胃小彎壞死穿孔這是一種少見的但非常嚴重的并發(fā)癥，亦多見于高選擇性迷走神經(jīng)切斷術后。多因手術時分離胃小彎的血管范圍過廣，甚至損傷了胃壁，特別是同時損傷了胃短血管，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。

4.復發(fā)性潰瘍目前迷走神經(jīng)切斷術治療潰瘍病的復發(fā)率仍很高，復發(fā)原因：術前對術式選擇不當；迷走神經(jīng)切斷不完善；膽汁反流等。

二、【問題】胃腸道手術后感染的常見致病菌是？

A.類桿菌

B.大腸桿菌

C.綠膿桿菌

D.變形桿菌

E.腸桿菌

【解答】A

類桿菌是革蘭染色陰性的厭氧菌，存在于口腔，胃腸道和外生殖道。它常是胃腸道手術感染和闌尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。

三、【問題】胃十二指腸潰瘍大出血合并下列何種情況不屬必須積極進行手術治療的是？

A.出血急劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克

B.不久前曾發(fā)生過類似的大出血

C.伴有動脈硬化癥的60歲以上老人

D.正在進行胃十二指腸藥物治療的病人

E.同時存在幽門括約肌反射性的病人

【解答】E

大出血有明顯的癥狀，如大量出血嘔血或柏油便，血紅蛋白值明顯下降等。大多數(shù)病人經(jīng)內(nèi)科治療可以止血，但如果出血急劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀，提示出血來自較大的血管，難以自止；不久前曾發(fā)生過類似的大出血；病人年齡大，伴有動脈硬化；正在藥物治療中，病人仍發(fā)生大出血等，以上這些情況均表示潰瘍的侵蝕性很大，又有不易自止的因素存在，就應積極爭取早期手術。而合并幽門痙攣者，非瘢痕性幽門梗阻，不屬必須積極手術治療的范圍，可繼續(xù)觀察。

四、【問題】男，27歲，反復上腹正中疼痛，進食后疼痛緩解，4小時前突發(fā)全腹劇烈疼痛。查體：全腹肌緊張，壓痛及反跳痛。下述哪項支持消化性潰瘍合并穿孔的診斷？

A.腹痛伴黃疸

B.腹痛部位不固定

C.腹痛伴肝濁音界縮小或消失

D.腹痛前飲酒

E.腹部受外部暴力

【解答】C

空腔臟器穿孔后多有游離氣體進入腹腔，常因體位關系聚積在膈下，故可導致肝臟濁音界縮小甚至消失。

五、【問題】患者男性，28歲。腹部疼痛3小時入院，患者于3小時前因大量飲酒后突發(fā)腹部疼痛，劍突下持續(xù)性疼痛，休息后無緩解，疼痛不隨體位而減輕，并伴有嘔吐、腹脹，無嘔血、黑便，無發(fā)熱、咳嗽、氣促、心悸等不適，患者既往有胃、十二指腸潰瘍病史，無外傷史、肝炎病史，消化道鋇餐示胃小彎處有龕影，邊緣整齊，腹部立位平片可見膈下游離氣體，患者可能為？

A.消化性潰瘍并穿孔

B.消化性潰瘍

C.急性闌尾炎并穿孔

D.急性腸梗阻

E.胃癌并穿孔

【解答】A

患者既往有消化性潰瘍病史，3小時前飲酒誘發(fā)腹痛，鋇餐示小彎側有龕影，邊緣齊，暫可排除惡變；平片有膈下游離氣體提示空腔臟器有穿孔，故選A.

六、【問題】患者男，30歲。上腹部飽脹、噯氣，嘔宿食，無膽汁幾月余，腹上部飽滿未捫及實質(zhì)性腫塊，無壓痛及反跳痛，胃振水音陽性，臨床診斷最可能是？

A.良性十二指腸淤積癥

B.胃潰瘍

C.十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

D.慢性胃炎

E.急性胃擴張

【解答】C

瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)為：突出的癥狀為腹痛與反復發(fā)作的嘔吐，常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，嘔吐物量大，嘔吐物多為宿食，不含膽汁。腹部檢查：上腹部隆起，有時胃蠕動波，可聞及振水音。X線檢查：24小時仍有鋇劑存留。梗阻嚴重的患者，可有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒。

七、【問題】男，32歲。有十二指腸球部潰瘍史多年。近期疼痛加重，今晨突然暈倒急診就診。體檢：血壓9.6/6.5kPa，脈搏130/分，應首選下列哪項治療措施？

A.胃鏡檢查

B.靜脈應用止血藥

C.冰鹽水洗胃

D.口服去甲腎上腺素

E.補充血容量

【解答】E

病人為球部潰瘍出血就診時處于休克狀態(tài)，首先應抗休克補充血容量。

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