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    社區(qū)衛(wèi)生:肺結(jié)核的體征有哪些?

    “社區(qū)衛(wèi)生:肺結(jié)核的體征有哪些?”相信是準(zhǔn)備參加社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情,為此,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下:

    早期病灶小或位于肺組織深部,多無(wú)異常體征。若病變范圍較大,患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診呈濁音,聽(tīng)診時(shí)呼吸音減低,或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁,咳嗽后偶可聞及濕啰音,對(duì)診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí),患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁,對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。

    1、原發(fā)型肺結(jié)核

    當(dāng)人體抵抗力降低時(shí),吸入的結(jié)核菌在肺部形成滲出性閏灶,部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位),引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎,原發(fā)病灶及淋巴結(jié)均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎,統(tǒng)稱原發(fā)綜合征(圖2)。原發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于兒童,亦可見(jiàn)于邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無(wú)癥狀,或僅有輕微類似感冒的癥狀,如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等,歷時(shí)數(shù)周即好轉(zhuǎn)。X線可見(jiàn)肺部原發(fā)灶、淋巴管及肺部淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。若肺內(nèi)原發(fā)病灶靠近胸膜,當(dāng)人體處于過(guò)敏狀態(tài)時(shí)可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快,一般不留痕跡或僅成為細(xì)小鈣化灶,肺門淋巴結(jié)炎偶可經(jīng)久不愈,且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的肺門淋巴結(jié)若壓迫支氣管,可導(dǎo)致肺不張、遠(yuǎn)端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見(jiàn)。

    肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎,統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。

    原發(fā)型結(jié)核的肺部原發(fā)灶,尤其是肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌,常有少量進(jìn)入血循環(huán),進(jìn)而播散至身體各臟器,但常因人體抵抗力強(qiáng),而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處,逐漸愈合,但其內(nèi)的結(jié)核菌可長(zhǎng)期存活,成為復(fù)發(fā)的可能(形成繼發(fā)結(jié)核灶)。

    2、血行播散型肺結(jié)核

    本型是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái),但在成人大多由肺外結(jié)核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。

    急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分,起病急,有全身毒血癥狀,常伴有結(jié)核性腦膜炎,X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上,滿布境界清晰的粟粒狀陰影,直徑約2mm,大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無(wú)明顯粟粒狀影,或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。

    雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上,滿布境界清晰的粟粒狀陰影,直徑約2mm,大小及密度均大體相等。

    若人體抵抗力較強(qiáng),少量結(jié)核菌分批經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺部,其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等,在雙肺上中部呈對(duì)稱性分布,稱為亞急性或慢性血播散型肺結(jié)核。其病情發(fā)展緩慢,通常無(wú)顯著中毒癥狀,患者可無(wú)自覺(jué)癥狀,偶于X線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)病灶多較穩(wěn)定或已硬結(jié)愈合。

    3、浸潤(rùn)型肺結(jié)核

    是肺結(jié)核中最常見(jiàn)的一種類型,其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質(zhì)、范圍、發(fā)展階段的不同而有很大差異。

    浸潤(rùn)型肺結(jié)核多為成年患者,起病緩慢,早期及病灶較小者,往往無(wú)明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。病灶部位在鎖骨上下,X線顯示為片狀、絮狀陰影,邊緣模糊。當(dāng)人體處于過(guò)敏狀態(tài),且有大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部時(shí),病灶干酪樣壞死、液化,進(jìn)而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死灶時(shí),常呈急性進(jìn)展,出現(xiàn)嚴(yán)重毒性癥狀,臨床上稱為干酪樣(或結(jié)核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后,周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞,空洞內(nèi)干酪物難以排出,凝成球形病灶,稱結(jié)核球。

    4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

    肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng),空洞長(zhǎng)期不愈,空洞壁增厚,病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng),病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生,成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)支氣管播散,病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生,成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。病灶常有反復(fù)支氣管播散,病程遷延,癥狀時(shí)有起伏,痰中帶有結(jié)核菌,為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞(圖5),多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮,肺門被牽拉向上,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫,常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞,纖維組織增生,進(jìn)一步導(dǎo)致肺葉或全肺收縮。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。

    示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞,多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮,肺門被牽拉向上,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側(cè)。

    5、干酪性肺炎(結(jié)核性大葉性肺炎)

    多見(jiàn)于身體虛弱感染結(jié)核菌量大者,多由支氣管淋巴結(jié)干酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致,或由浸潤(rùn)性肺結(jié)核迅速惡化而來(lái)。右上葉較多,初為大片滲出性病變、迅速干酪壞死、溶解形成無(wú)壁空洞,病人中毒癥狀大都嚴(yán)重,迅速衰竭,右上葉可有實(shí)變體征。血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多,血沉增快。起病2~3周后痰結(jié)核菌可陽(yáng)性。X線胸片:可見(jiàn)右上葉濃厚密度不均勻的陰影,在十?dāng)?shù)日或數(shù)周內(nèi)迅速溶解,形成蠶蝕空洞,可有支氣管播散影。

    6、結(jié)核性胸膜炎

    是由結(jié)核桿菌感染而引起的胸膜炎癥。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸(少見(jiàn))三種類型。

    起病可急可緩,多較急驟。全身中毒癥狀有:中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳,大量胸腔積液時(shí)可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。

    干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,局部有壓痛,可觸及胸膜摩擦感,聽(tīng)診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時(shí),患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫減弱,氣管和心臟向健側(cè)移位,液平面以下扣診濁音,呼吸音減弱或消失,液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時(shí)肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷,呼吸運(yùn)動(dòng)受限扣診濁音,呼吸音減弱。

    7、其他肺外結(jié)核

    其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名,如:骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

    8、綜上總結(jié)

    綜上所述,肺結(jié)核的臨床演變是人體與結(jié)核菌互相較量結(jié)局的反映。

    當(dāng)人體抵抗力較強(qiáng)并進(jìn)行正規(guī)治療,病變可消散吸收,或硬結(jié)鈣化而趨向病倒;反之,若人體抵抗力低而又未能得到合理治療,病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如病情反復(fù),惡化及修復(fù)交替發(fā)生,新舊病灶可同時(shí)存在,并進(jìn)一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。

    1)有肺結(jié)核密切接觸史,或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結(jié)核的病史,過(guò)去曾患過(guò)結(jié)核性胸膜炎、頸淋巴結(jié)核或肛瘺者。

    2)具有肺結(jié)核的早期癥狀、如咳嗽、痰內(nèi)帶血、長(zhǎng)期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。

    3)在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽(tīng)到濕性啰音,尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽(tīng)到者,對(duì)肺結(jié)核的早期診斷有意義。

    4)痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,血沉加快,PCR法查分枝桿菌陽(yáng)性等。

    5)影像學(xué)檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴(kuò)散病灶,對(duì)活動(dòng)進(jìn)展期的肺結(jié)核診斷有幫助。

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