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    肺結(jié)核病-全科主治醫(yī)師考試重點

    2015-04-07 16:49 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    結(jié)核病是全科主治醫(yī)師考試需要了解的知識點,醫(yī)學教育網(wǎng)小編搜集整理了相關資料,便于各位同學復習備考,順利通過考試!

    【診斷】

    一、臨床表現(xiàn)

    (一)癥狀

    1.全身癥狀:午后低熱。乏力。盜汗,食欲不振,體重下降。月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng);病灶急劇播散時可出現(xiàn)高熱。

    2.呼吸道癥狀:

    ①咳嗽:多為干咳或少量粘液痰,病變范圍大或支氣管內(nèi)膜結(jié)核時咳嗽較劇,合并感染時咳膿痰。

    ②咯血: 約1/3的病人有不同程度的咯血。

    ③胸痛:性質(zhì)不定,固定性針刺樣痛,隨呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。

    ④氣促:多見于廣泛肺組織破壞。胸膜增厚。大量胸積液及并發(fā)氣胸時。

    (二)體征

    取決于病變性質(zhì),部位。范圍和程度。干酪性肺炎時病變部位叩診濁音,可聞及濕羅音或支氣管呼吸音。浸潤型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段,可于肩胛間區(qū)聞及濕羅音。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時,可出現(xiàn)胸廓塌陷。氣管和縱隔移位和呼吸音減弱。

    (三)特殊表現(xiàn)

    1.“結(jié)核性風濕癥”:多發(fā)性關節(jié)痛或關節(jié)炎以四肢大關節(jié)較常受累,結(jié)節(jié)性紅斑和環(huán)形紅斑好發(fā)于四肢伸側(cè)及踝關節(jié)附近,多見于青少年女性。

    2.無反應性結(jié)核:是一種嚴重的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核病,見于極度免疫抑制的患者,表現(xiàn)為高熱、骨髓抑制或類白血病反應。

    3.“非尋常”實驗室所見:某些嚴重結(jié)核可出現(xiàn)血細胞減少,類白血病反應、肝功能損害、電解質(zhì)異常如低鈉、低氯血癥等。

    二、檢查

    (一)X線檢查原發(fā)型肺結(jié)核的典型表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶,淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為均勻分布于兩肺野,密度和大小相近的粟粒狀陰影。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)大小和密度不一分布不均,可有融合,病變以中上肺野為主,繼發(fā)型肺結(jié)核的X線征象是好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。肺結(jié)核空洞的洞壁一般比較光滑,液平少見或僅有沒液平。病程較長者纖維組織增生明顯,纖維收縮可致肺體積縮小、胸廓塌陷、氣管和縱隔向患側(cè)移位、肺門抬高、下野肺紋理呈垂柳狀等。

    (二)CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

    (三)痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。無痰患者或不會咳嗽的低齡兒童可在清晨抽取胃液檢查結(jié)核菌。

    (四)結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗將PPD5IU(0.1ml)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi),使局部形成皮丘。48~72h觀察局部硬結(jié)直徑:<5mm陰性,5~9mm弱陽性(+),10~19mm陽性反應(++),>20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應(+++)。

    (五)纖維支氣管鏡檢查臨床和調(diào)線表現(xiàn)不典型而痰菌未能證實者均需行纖支鏡檢查,特別是需要與肺癌鑒別者。

    (六)血清學檢查由于結(jié)核菌的抗原十分復雜,目前大量報告的酶聯(lián)免疫吸附試鱉(EL1SA)敏感性頗高,但特異性尚不夠滿意。

    三、診斷標準

    肺結(jié)核的診斷應包括幾個部分,即臨床類型,病變部位、痰菌檢查,活動性及轉(zhuǎn)歸。

    臨床類型分為5型,分別為:Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核;Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核;Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核;Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎;V型肺外結(jié)核。

    按肺結(jié)核病變的活動程度可將其分為三期:

    (一)進展期應具備下述一項:新發(fā)現(xiàn)的活動性病變;病變較前惡化、增多,新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽性。

    (二)好轉(zhuǎn)期具有以下一項為好轉(zhuǎn):病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉(zhuǎn)陰。

    (三)穩(wěn)定期病變無活動性改變,空洞閉合,痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上,如空洞仍存在,則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

    【治療】

    一、化學藥物治療早期,聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程。

    (一)化療方法

    1.“常規(guī)化療”與短程化療:目前多聯(lián)用異煙姘,利福平,吡嗪酰胺等殺菌藥,可將療程縮短至6~9個月(短程化療),而療效和復發(fā)率均與“常規(guī)化療,(INH+SM+PAS或EMB,每日用藥,總療程1.5年,其中SM應用3月)基本相同。

    2.分階段用藥:治療的初始階段為強化期,一般1~3個月,用較強的聯(lián)合用藥。

    第二階段也稱鞏固期,較長時間的維持用藥可減少復發(fā)。

    3.間歇療法:每周用藥2~3次。

    4.督導用藥:醫(yī)護人員按時督促患者服藥。

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