護理質(zhì)量管理制度

　　一、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全面督導、檢查。

　　二、負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

　　三、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

　　四、實行護理部、護士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

　　五、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結(jié)后，以護理質(zhì)量改進回復書的形式反饋給相應科室。

　　六、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。

　　七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。

　　病區(qū)管理制度

　　一、病區(qū)由護士長負責管理，科主任及病區(qū)工作人員積極協(xié)助。

　　二、值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院規(guī)則。

　　三、保持病區(qū)安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、操作輕。

　　四、病區(qū)床單位的陳設(shè)和其他物品定位放置，整齊劃一，未經(jīng)護士長同意，不得隨意搬動。保持床單位被服清潔衛(wèi)生。

　　五、每天按時進行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風。病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。

　　六、在班醫(yī)務人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護理人員穿工作鞋。進行無菌操作時必須戴口罩。

　　七、護士長全面負責病區(qū)財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點，如有遺失，及進查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動時，應做好交接手續(xù)。

　　八、病人出院后，及時更換被服，消毒病單位及用品。

　　九、做好陪護的管理工作，嚴格控制陪護人數(shù)。

　　十、醫(yī)護人員在班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。病房冰箱不準放置私人物品。

　　十一、定期向病人宣傳衛(wèi)生科普知識，做好病人心理護理、生活護理，指導病人及家屬遵守住院規(guī)則。

　　十二、定期召開干休座談會，聽取病人意見，相互溝通交流，改進工作。

　　十三、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

　　十四、病房廁所要干凈、無味。

　　搶救工作制度

　　一、提高醫(yī)護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

　　二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用狀態(tài)。

　　三、護士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情采取應急措施。

　　四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時填寫《危重患者護理記錄》，記錄時間精確。

　　五、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復述一遍，兩人核對后方可執(zhí)行；保留安瓿，核對無誤后棄去。搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補寫醫(yī)囑并簽名。

　　六、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。

　　七、認真做好患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護性約束，確?；颊甙踩?。

　　八、做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。

　　分級護理制度

　　分級護理是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護理要求，由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達護理等級。級別分為特級護理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理，并作出統(tǒng)一標記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。

　　一、特級護理

　　1、病情依據(jù)：

　?。?）病情嚴重，變化大，需隨時觀察及時進行搶救的病人；

　?。?）各種復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等；

　?。?）各種嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷、大出血、休克、五衰及氣管切開的病人。

　　2、護理要求：

　?。?）入搶救室或監(jiān)護室，設(shè)專人24小時護理。嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。

　　（2）制定護理計劃，設(shè)危重患者護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并作好記錄，準確記錄液體出入量，注意保水、電解質(zhì)平衡。

　　（3）認真細致地作好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥。

　　二、Ⅰ級護理

　　1、病情依據(jù)：

　?。?）病重、病危；

　?。?）高熱、昏迷、出血、五衰病人；

　?。?）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫及早產(chǎn)嬰兒或新生兒。

　　2、護理要求：

　?。?）嚴格臥床休息，生活上給予周密護理；

　?。?）注意情緒變化，做好心理護理；

　?。?）嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈博、呼吸、血壓。根據(jù)病情制定護理計劃，做好護理記錄。

　　（4）加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

　?。?）加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。

　　三、Ⅱ級護理

　　1、病情依據(jù)：

　?。?）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理。

　?。?）年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

　?。?）普通手術(shù)后或輕型先兆子癇。

　　2、護理要求：

　?。?）臥床休息，根據(jù)病人情況可在床上坐起或在床邊輕度活動。

　?。?）注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每1-2小時巡視1次。

　?。?）做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔和皮膚的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

　　四、Ш級護理

　　1、病情依據(jù)：

　?。?）慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者。

　　（2）各種急性病及手術(shù)后處于恢復期或即將出院的病人。

　?。?）能下床活動，生活可以自理者。

　　2、護理要求：

　?。?）每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握病人病情、思想情況。

　?。?）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

　?。?）進行衛(wèi)生宣教。

　　護理交接班制度

　　 一、各科應設(shè)晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長的安排，對患者進行護理工作。

　　二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告、護理病歷及醫(yī)囑本。

　　三、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

　　四、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報告、護理病歷及各項文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

　　五、交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交待不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

　　六、護理病歷應由主班護理人員書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語，如果進修護士或?qū)嵙曌o士填寫交班本時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

　　七、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理病歷要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交待不清不得下班。

　　八、交班內(nèi)容：

　　1、患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應詳細交待。

　　2、醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

　　3、查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡，基礎(chǔ)護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

　　4、常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應簽全名。

　　5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

　　查對制度

　　一、臨床科室：

　　1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

　　2、除急救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對后方可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。

　　3、醫(yī)囑要按時執(zhí)行，并嚴格三查七對一注意，可疑醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　一注意：注意用藥后的反應。

　　4、清點藥品時和使用藥品前，應檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，不符合要求不得使用。

　　5、給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時要經(jīng)過反復核對。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥物時，注意配伍禁忌醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理。

　　6、輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留24小時后方可處理。

　　二、手術(shù)室

　　1、接手術(shù)病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥。

　　2、手術(shù)前查對姓名、性別、診斷、手術(shù)部位。

　　3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數(shù)目；術(shù)畢，再清點復核一次。

　　4、凡手術(shù)留取的標本，應及時登記送檢并查對科別、姓名、部位和標本名稱。

　　5、用藥與輸血應按臨床科室, 查對制度, 要求進行查對。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥, 品要經(jīng)兩人查對無誤后方可使用。

　　護理查房制度

　　一、護理查房包括行政、業(yè)務、教學查房。

　　1、護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，?？谱o理質(zhì)量、重患護理、護理文書等情況。

　　2、業(yè)務查房（包括教學查房）：護理部組織，適時選擇典型病例，科室做好準備，查基礎(chǔ)護理、?？谱o理工作及新技術(shù)、新業(yè)務的開展情況等，討論重癥護理或護理問題較多的病例。

　　二、護理部主任每月查房兩次（行政、業(yè)務查房各一次）；護士長每月行政、業(yè)務查房各二次，并有記錄。

　　患者健康教育制度

　　一、入院教育：1、知道自己有哪些權(quán)利義務。2、知道自己的分管醫(yī)生和護士。3、熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：床頭呼叫器的使用。4、了解醫(yī)院規(guī)章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間、護理級別等，住院期間不擅自離院，未經(jīng)主管醫(yī)生允許不得擅自使用自購藥。5、掌握標本留取、常規(guī)檢查要點。6、學會用教育資料，掌握用藥常識。

　　二、住院教育：1、常規(guī)住院教育：（1）您和家人是否可以參與教育活動。（2）診療活動的一般常識，學會反應病情、掌握檢查的配合要點。（3）了解疾病的一般常識。（4）心理衛(wèi)生教育。（5）介紹住院費用的查詢。2、特殊檢查治療前的教育：（1）非介入檢查治療前的教育。（2）介入性檢查：告知檢查前后的飲食及檢查時配合要點。3、手術(shù)前后教育；術(shù)前教育：（1）了解術(shù)前簽字意義、（2）了解術(shù)前準備內(nèi)容：身體方面、心理方面。術(shù)后教育：（1）術(shù)后環(huán)境介紹。（2）配合治療、能力鍛煉：配合護士完成術(shù)后護理，講解患方對傷口、引流管的自我保護、情緒的調(diào)節(jié)、活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關(guān)知識等。（3）早期康復、功能鍛煉。

　　三、出院教育：1、出院后如何用藥。2、如何活動和休息。3、如何加強營養(yǎng)。

　　四、學會自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當運動、按時用藥、適應社會、保持愉快。5、按時復查。

　　護理會診制度

　　一、對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。

　　二、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部質(zhì)控組。

　　三、護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。

　　四、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

　　五、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

　　六、參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

　　七、所填護理會診單由護理部留檔。

　　消毒隔離管理制度

　　一、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。

　　二、護理、治療前后均應洗手，必要時用消毒液浸泡。

　　三、無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌與更換消毒液，注射時做到一人一針一管一用一消毒一洗手。

　　四、病房定期通風換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布應專用，用后消毒。

　　五、被褥定期更換，臟被褥應放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點。

　　六、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，便器應每次用后清洗消毒。

　　七、臟器移植的手術(shù)病人和有強烈傳染性的病人，應安置在單獨病室，病室應事先消毒。

　　八、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。

　　九、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

　　十、傳染病房按病情分區(qū)隔離，工作人員進出污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時更換隔離衣并洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

　　十一、住院傳染病人應在指定范圍活動，不得互患病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。出院、轉(zhuǎn)院及死亡后應進行終末消毒。

　　十二、對受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應焚燒。

　　十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)。

　　十四、治療室與換藥室應每天通風換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除1次，每月作細菌培養(yǎng)1次。

　　十五、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應嚴格隔開，并需有明顯的標記。

　　十六、治療室抹布、拖把等用具應專用。

　　十七、換藥車上的用物要定期更換和滅菌，換藥用具應消毒處理，然后再進行清洗消毒。

　　護理安全管理制度與監(jiān)控措施

　　一、管理制度：1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。2、安全管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。3、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預防院內(nèi)交叉感染。4、對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應加強護理必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。5、劇、毒、麻、貴重藥品人專人保管，加鎖、帳物相符。6、搶救器材做到四定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理）三及時（及時檢查、及時維修、及時補充），搶救器械做好應急準備，一般不準外借。7、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。9、對科室水、電、暖加強管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時維修。10、內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置以免誤用。

　　二、監(jiān)控措施：（一）氧氣管理：用氧管理：1、用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。2、告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。3、定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時維修。4、中心吸氧設(shè)施有“四防”標志（防熱、防油、防火、防震），并系有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。（二）對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施：1、防墜床。小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩燥患者有專人守護，必要時加床檔。2、防燙傷。需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班；給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實：1、執(zhí)行分級護理，進行健康教育，術(shù)后及長期臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、嚴格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對”，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理。3、對急危重癥患者，做好各項基礎(chǔ)護理。（1）昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板、開口器、舌鉗、紗布、吸痰器等，及時清理口腔分泌物。（2）做好皮膚護理，定時翻身、拍背、按摩、防止褥瘡的發(fā)生。（3）煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。（4）嚴格執(zhí)行差錯事故登記報告制度，發(fā)現(xiàn)隱患及時討論處理并上報。4、消防措施：對全員進行消防知識培訓，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。

　　護理差錯、事故報告制度

　　一、各科室建立事故、差錯登記本，由當事人及時登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。

　　二、發(fā)生事故差錯時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負責與家屬做好思想工作。

　　三、發(fā)生事故差錯時，責任者要立即向護士長報告。護士長在24小時內(nèi)口頭或電話報告護理部，重大事故要立即報告護理部、科主任。事故差錯責任者，應在三天內(nèi)提交書面檢查材料。

　　四、發(fā)生事故差錯的有關(guān)記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。

　　五、事故差錯發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

　　六、發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重給予處分。

　　七、為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時吸收當事人參加，允許個人發(fā)表意見；決定處分時，領(lǐng)導應進行思想教育，以達到幫助目的。

　　八、護理部定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。

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