腸結核(intestinal tuberculosis)是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。主要由人型結核分枝桿菌引起。少數(shù)地區(qū)有因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品而發(fā)生牛型結核分枝桿菌腸結核。本病一般見于中青年，女性稍多于男性。

　　結核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染?；颊叨嘤虚_放性肺結核或喉結核，因經(jīng)常吞下含結核分枝桿菌的痰液，可引起本病。經(jīng)常和開放性肺結核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，也可被感染。也可由血行播散引起，見于粟粒性結核；或由腹腔內(nèi)結核病灶如女性生殖器結核直接蔓延引起。

　　結核病的發(fā)病是人體和結核分枝桿菌相互作用的結果。經(jīng)上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當侵入的結核分枝桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病。人體對結核分枝桿菌的免疫力與過敏反應程度影響本病的病理性質。當人體的過敏反應強，病變以炎癥滲出性為主；當感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結核?；颊邫C體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結核。兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、鸥雇矗憾辔挥谟蚁赂?，反映腸結核好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時體檢仍可發(fā)現(xiàn)壓痛點位于右下腹。疼痛多為隱痛或鈍痛。有時進餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后即有不同程度緩解，這是由于進餐引起的胃回腸反射或胃結腸反射促發(fā)病變腸段痙攣或蠕動加強。并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。

　?、聘篂a與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現(xiàn)之一。排便次數(shù)因病變嚴重程度和范圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達10余次。不伴有里急后重。糞便呈糊樣，一般不含黏液或膿血，重者含少量黏液、膿液，但便血少見。有時患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　⑶腹部腫塊：常位于右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見于增生型腸結核，也可見于潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織粘連，或同時有腸系膜淋巴結結核。

　?、热戆Y狀：引起全身癥狀多見于潰瘍型腸結核，表現(xiàn)為不同熱型的長期發(fā)熱，伴有盜汗?；颊呔氲　⑾?、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)?？赏瑫r有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結核病程較長，全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時低熱，多不伴有腸外結核表現(xiàn)。

　　2.體征：無腸穿孔、腸梗阻或伴有腹膜結核等疾病時，只表現(xiàn)為右下腹以及臍周有壓痛。

　　3.并發(fā)癥：①腸梗阻：主要發(fā)生在增生性腸結核，見于晚期患者；②腸穿孔：主要為亞急性和慢性穿孔，可在腹腔內(nèi)形成膿腫，破潰后形成腸瘺，腸出血較少見，偶有急性腸穿孔?？梢蚝喜⒔Y核性腹膜炎而出現(xiàn)其相關并發(fā)癥。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血液檢查：潰瘍型腸結核可有中度貧血，無并發(fā)癥時白細胞計數(shù)一般正常。紅細胞沉降率（血沉）多明顯增快，可作為估計結核病活動程度的指標之一。

　　2.糞便檢查：潰瘍型腸結核的糞便多為糊樣，一般無肉眼黏液和膿血，但顯微鏡下可見少量膿細胞與紅細胞。糞便濃縮找結核桿菌，陽性者有助于診斷，但僅在痰液檢查陰性才有意義。

　　3.結核菌素(PPD)試驗：皮試陰性或血PPD抗體陽性有助于診斷，但陰性不能排除該病。

　　4.X線檢查：X線胃腸鋇餐造影對腸結核的診斷具有重要價值。在并發(fā)腸梗阻時，鋇餐檢查要慎重，以免加重腸梗阻，必要時可用稀鋇做檢查。除進行鋇餐檢查外，宜常規(guī)加鋇劑灌腸檢查或結腸鏡檢查以尋找可能同時存在的結腸病變。在潰瘍型腸結核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。

　　5.CT檢查：可見腸壁環(huán)形增厚，少數(shù)見盲腸內(nèi)側偏心性增厚。該檢查敏感性不如腸道X線造影。

　　6.結腸鏡檢查：結腸鏡可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察，如能發(fā)現(xiàn)病變，對本病診斷有重要價值。病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成(常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀)，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具確診意義。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.多繼發(fā)于腸外其他臟器結核，常發(fā)生于回腸、回盲部、升結腸等處。

　　2.右下腹或臍周慢性疼痛。腹瀉，便秘或腹瀉、便秘交替。腹瀉時糞便呈稀水或糊狀。有午后低熱、盜汗，食欲不振，營養(yǎng)不良，消瘦等表現(xiàn)。合并腸梗阻時有痙攣性疼痛，嘔吐。

　　3.體格檢查右下腹有壓痛，或觸及腫塊。腸梗阻時可見腸型或蠕動波。

　　4.X線鋇餐檢查可見病變腸段激惹、充盈不佳或鋇影跳躍等征象。黏膜皺襞粗亂，腸壁輪廓不規(guī)則呈鋸齒狀，或腸腔變窄、收縮變形等。

　　5.纖維結腸鏡可發(fā)現(xiàn)腸段的病變，明確病變類型、部位及范圍。黏膜活檢有助確定診斷。

　　6.紅細胞沉降率（血沉）增快。

　　7.糞便濃縮法可找到結核桿菌，但需除外咽痰引起的假陽性。

　　8.糞便濾液的聚合酶鏈反應檢測結核菌核酸片段，陽性率較高但應除外污染而致假陽性。

　　9.腸壁、腸系膜淋巴結取材活檢找到結核菌，或取材培養(yǎng)結核菌陽性可以確診。

　　具有上述2、3、4項陽性或2、或3、5項陽性，并經(jīng)標準抗癆治療療效肯定可以診斷。具有2、3兩項及4、5項陽性，且7、8兩項陽性或兩項中任一項陽性可以確診。具有第9項及4或5項陽性者，也可確診。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.克羅恩(Crohn)?。罕静〉呐R床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結核酷似，必須仔細鑒別。鑒別要點包括：①無腸外結核證據(jù)；②有緩解與復發(fā)傾向，病程一般更長；③X線發(fā)現(xiàn)病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變；⑤抗結核藥物治療無效；⑥臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標本及周圍腸系膜淋巴結均無結核證據(jù)，即有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

　　2.右側結腸癌：本病比腸結核發(fā)病年齡大，常在40歲以上。一般無發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥表現(xiàn)。X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結腸。結腸鏡檢查及活檢可確定結腸癌診斷。

　　3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染史。膿血便常見。糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關病原體。結腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應特效治療有效。

　　4.其他腸結核：有時還應與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及一些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌(多見于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與傷寒等長期發(fā)熱性疾病鑒別。

　　五、治療原則

　　腸結核的治療目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。強調(diào)早期治療，因為腸結核早期病變是可逆的。

　　1.休息與營養(yǎng)：休息與營養(yǎng)可加強患者的抵抗力，是治療的基礎。

　　2.抗結核藥物：抗結核藥物是本病治療的關鍵。藥物的選擇、用法、療程同肺結核。

　　3.對癥治療：腹痛可用抗膽堿能藥物。攝人不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。對不完全性腸梗阻患者，需進行胃腸減壓。

　　4.手術治療：適應證包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。

　　六、預后

　　本病的預后取決于早期診斷與及時治療，當病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可以完全痊愈，預后良好。合理選用抗結核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預后的關鍵。