【手術(shù)步驟】

（1）供者肺的采取

①供肺的保護(hù)：供者仰臥位，取正中胸骨劈開(kāi)切口，游離主動(dòng)脈和上下腔靜脈，解剖供側(cè)肺動(dòng)靜脈。肺動(dòng)脈注入0.5mg血管擴(kuò)張藥前列腺素E1，以消除肺血管對(duì)冷灌注的收縮反應(yīng)，使灌注更為有效。在阻斷主動(dòng)脈前，結(jié)扎上腔靜脈，切斷下腔靜脈，切除左心耳尖，以便灌注液外溢，防止左右心膨脹，減輕肺水腫。于升主動(dòng)脈插灌注針灌入心停跳液，同時(shí)總肺動(dòng)脈灌入3L冷灌注液。常用的灌注液為細(xì)胞內(nèi)液，如改良的Euro-Collins液（4mg MgSO4）、3%葡萄糖或威斯康星大學(xué)（UW）液。但也有用細(xì)胞外液的，如低鉀右旋糖酐。灌注溫度大多為0～5℃，但也有人主張5～10℃。灌注壓為2.94kPa（30cmH2O）。在上述順行的肺灌注基礎(chǔ)上，增加自肺靜脈的逆行灌注，可使灌注液的分布更加均勻。此外，如果肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓，亦可予以清除。灌注期間肺處于中度膨脹狀態(tài)，心肺表面放置鹽水冰屑。

②供肺的摘?。禾鹦呐K，顯露供側(cè)肺靜脈，距肺靜脈前方5mm處切開(kāi)左心房，自心臟上分離肺靜脈，保留5mm寬的左房袖在肺靜脈上。在總肺動(dòng)脈分叉處切斷供側(cè)肺動(dòng)脈，常規(guī)移除心臟。近隆嵴處切斷主支氣管，摘取肺臟，以中度膨脹狀態(tài)，置于冷晶體溶液內(nèi)。

①切口：取后外側(cè)切口，限制性肺疾病患者經(jīng)第4肋間；慢性阻塞性肺疾病患者經(jīng)第5肋間進(jìn)胸。近年來(lái)也有報(bào)道采用前腋下?lián)p傷肌肉少的切口，亦可獲得良好的顯露。

②游離肺動(dòng)靜脈：圍繞肺靜脈打開(kāi)心包，游離肺靜脈和肺動(dòng)脈。在右側(cè)，切斷奇靜脈，于上腔靜脈后解剖右肺動(dòng)脈；在左側(cè)，切斷動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，可使肺動(dòng)脈顯露較好。暫時(shí)阻斷肺動(dòng)脈，觀(guān)察對(duì)側(cè)肺動(dòng)脈壓、體動(dòng)脈壓、心率和動(dòng)脈血氧飽和度的變化。阻斷肺動(dòng)脈前，根據(jù)肺動(dòng)脈壓的水平和術(shù)前測(cè)定的肺血管對(duì)硝普鈉的反應(yīng)，可酌情靜滴硝普鈉。應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)描記來(lái)監(jiān)測(cè)術(shù) 中右心室功能，有助于確定是否需要體外循環(huán)。如果阻斷肺動(dòng)脈后發(fā)生上述指標(biāo)的明顯紊亂，則需要進(jìn)行體外循環(huán)。在右肺移植可經(jīng)主動(dòng)脈和右心房插管；在左肺移植可采用股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流。如果阻斷肺動(dòng)脈后各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，則可切除受者肺臟。

③移除肺臟：心包外切斷肺靜脈。分別切斷肺動(dòng)脈的第一分支和降支，保留較長(zhǎng)的肺動(dòng)脈，以便隨后可酌情修整。盡量不解剖主支氣管周?chē)慕M織，在上葉開(kāi)口的近端切斷主支氣管。移除肺臟后，于肺靜脈近側(cè)鉗夾左心房。拆除肺靜脈殘端結(jié)扎線(xiàn)，連接上、下肺靜脈開(kāi)口，形成一個(gè)寬大的左房袖。

（2）肺的植入

①修整供肺：仔細(xì)比較供者與受者之間心房袖和肺動(dòng)脈的大小，適當(dāng)修整使兩者相適應(yīng)。于上葉支氣管開(kāi)口近端2個(gè)軟骨環(huán)處切斷供肺主支氣管。

②吻合心房袖：用濕冷紗布包裹供肺，置于受者胸腔后部，局部用冰屑降溫。首先吻合心房袖。用4-0 Prolene線(xiàn)先從內(nèi)面連續(xù)縫合心房袖吻合口的后壁，再?gòu)耐饷婵p合其前壁。

③接著用4-0不可吸收的Prolene線(xiàn)吻合支氣管：于支氣管膜部的兩側(cè)各放置一條牽引縫線(xiàn)，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理結(jié)扎第一根牽引線(xiàn)，連續(xù)縫合膜部，再結(jié)扎第二根牽引。圍繞支氣管軟骨環(huán)行間斷8字縫合，結(jié)扎縫線(xiàn)，使支氣管殘端兩個(gè)軟骨環(huán)相套疊。也有作者報(bào)道毋需行支氣管套疊吻合，僅作間斷端端吻合即可?？p合支氣管周?chē)M織，覆蓋吻合口。

④最后用4-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)吻合肺動(dòng)脈。在肺動(dòng)脈吻合完畢前，短暫開(kāi)啟左心房夾，用18號(hào)針頭排除靜脈吻合口的氣體。約1～2min后肺靜脈血回流從肺動(dòng)脈吻合口溢出，排除肺動(dòng)脈氣體，再結(jié)扎縫線(xiàn)完成吻合，移除血管夾。

移植肺予以通氣，并給予1kPa（10cmH2O）呼末正壓，以預(yù)防再灌注肺水腫。