【概述】在閉合性顱腦損傷中造成視神經(jīng)受損的原因有：①因視神經(jīng)的震蕩或牽拉損傷；②因視神經(jīng)管、前床突或眶頂?shù)忍幍?a href="http://thedailypurge.net/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink" >骨折直接使視神經(jīng)受損；③視神經(jīng)管內(nèi)血腫、積液的壓迫也是常見的受損原因；④傷后視神經(jīng)的供血受到影響，發(fā)生供血不足或梗塞等亦可使視神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。

視神經(jīng)從視神經(jīng)盤至視交叉總長約50mm.可分為4段，即眼球內(nèi)段、眶內(nèi)段、視神經(jīng)管內(nèi)段和顱內(nèi)段。由于解剖特點，視神經(jīng)管內(nèi)段的視神經(jīng)被硬腦膜固定于管內(nèi)，硬腦膜與骨緊密粘著，一旦遭受損傷，無活動余地。故視神經(jīng)損傷多發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)段，其他部位少見。

視神經(jīng)管是由蝶骨小翼內(nèi)側(cè)兩個頂部聯(lián)合而成。管內(nèi)走行由顱內(nèi)向前、向下、稍向外，與矢狀竇成36°角。其顱內(nèi)的開口（內(nèi)口）到眶部的開口（眶口）的上壁長度為10.4～15.9mm，平均為13.1mm（國內(nèi)統(tǒng)計），國外報道約為10mm.在眶口處管壁增厚變硬，形成骨環(huán)?？艏馓幍能浤?、蛛網(wǎng)膜與硬腦膜和Zinn纖維環(huán)融合在一起。管內(nèi)除視神經(jīng)外，尚含有眼動脈、頸動脈交感神經(jīng)叢的節(jié)后纖維以及由顱內(nèi)向管內(nèi)延伸的腦膜鞘。視神經(jīng)在管中走行由扁圓變?yōu)檎龍A。視神經(jīng)與鞘膜之間有少量腦脊液。此段視神經(jīng)接受由頸內(nèi)動脈和眼動脈的軟膜支血管供血。

治療上長期以來多采用保守療法，如大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素、血管擴張劑（有的采用球后注射）等，取得了一定的效果。亦有經(jīng)外科減壓手術(shù)治療成功的報道，但多為個案或少數(shù)病例。近年由于CT和MRI的臨床應(yīng)用，可以在術(shù)前準確的判斷視神經(jīng)的損傷情況，同時由于有關(guān)基礎(chǔ)理論的研究，在視神經(jīng)損傷的機制、病理生理等方面也有了深入的了解，加之神經(jīng)顯微外科技術(shù)的進步，使手術(shù)的危險性已大大降低，有關(guān)手術(shù)治療的報道也日漸增多。

視神經(jīng)管開放減壓術(shù)在手術(shù)入路上可分為兩種：①經(jīng)顱開放視神經(jīng)管的上壁減壓；②經(jīng)篩竇、蝶竇開放視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁減壓。本文僅介紹經(jīng)顱神經(jīng)管開放減壓術(shù)。

【適應(yīng)證】（1）CT和（或）MRI提示顱前窩底骨折累及視神經(jīng)管，致視神經(jīng)因骨折片或出血而受壓，或腫大變形者。

（2）傷后患眼仍有光感，GCS計分＞12分，年齡較輕，非手術(shù)療法效果不佳者。

（3）傷后視力障礙，呈進行性發(fā)展者。

（4）眶上壁大面積塌陷引起視力障礙者。

（5）傷后雖然患眼完全失明，但經(jīng)激素及血管擴張劑治療后，有光感恢復(fù)者。

（6）腦傷較重，并有視神經(jīng)損傷，可在額部開顱術(shù)治療腦傷或清除血腫的同時，在不影響腦傷治療的前提下順便行視神經(jīng)管減壓術(shù)。

手術(shù)時機的選擇越早越好，最好在傷后1周之內(nèi)，最遲不超過2～3周。

【禁忌證】（1）傷后立即失明，通過瞳孔反應(yīng)、VEP檢查，確認已完全失明，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理且非手術(shù)療法無效者。

（2）除視神經(jīng)損傷外，腦傷較重，GCS低于12分，應(yīng)先行搶救生命，以后再考慮是否行視神經(jīng)管開放減壓術(shù)。

（3）高齡患者，雖未完全失明，但估計術(shù)后視力已無法恢復(fù)希望，或有其他嚴重慢性病者。

【術(shù)前準備】同“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準備。

【麻醉與體位】氣管內(nèi)插管，全身麻醉。仰臥位，頭略偏向健側(cè)。