【概述】垂體瘤的手術(shù)途徑曾有許多變更，大體上可分為經(jīng)額顳開顱與經(jīng)蝶竇入路兩種。其中經(jīng)蝶竇入路始于Schloffer（1906），同年Hirsch采用鼻小柱切口，經(jīng)鼻中隔-蝶竇入路；1911年Chiari創(chuàng)用經(jīng)典的眶旁切口，經(jīng)篩竇-蝶竇入路；此3種入路采用者眾多。Cushing于1907～1920年治療338例垂體瘤中，75%采用了經(jīng)唇下-鼻中隔-蝶竇入路，死亡率達(dá)58%，其中大部分由于腦膜炎死亡。在當(dāng)時缺乏抗生素的條件下，其手術(shù)死亡率較經(jīng)顱入路低，故在相當(dāng)長的時間內(nèi)曾被視為垂體腺瘤手術(shù)的首選入路。但由于其對鞍隔上瘤塊切除不徹底，Cushing認(rèn)為僅能切除全部腫瘤的1/3或1/2左右，加之手術(shù)部位深、照明不良，故逐漸為開顱經(jīng)額下入路取代。直至20世紀(jì)60年代以后，由于法國的Guiot與加拿大的Hardy等人的努力，應(yīng)用手術(shù)顯微鏡與X線電視透視機(jī)等解決了手術(shù)中的一些技術(shù)難題，且連續(xù)報道了數(shù)百例垂體微腺瘤手術(shù)成功的經(jīng)驗，實現(xiàn)了Olivecrona早已提出的“既能徹底切除腫瘤，又能保存垂體功能”的期望，使這種古老的手術(shù)又獲得了新生。為了更好地結(jié)合每個病人的特點來決定手術(shù)入路，Guiot、Hardy、Wilson等人根據(jù)垂體腺瘤大小及生長特性，將其分為下述幾種類型。

垂體腺瘤的分型（Hardy-Wilson）根據(jù)腫瘤在鞍隔下方擴(kuò)展的情況可分為：（1）封閉型：腫瘤未破壞蝶鞍骨質(zhì)，鞍底完整，腫瘤限于骨及硬腦膜的范圍之內(nèi)，依其大小分為：①Ⅰ級：蝶鞍大小正常，腫瘤直徑＜10mm，為微腺瘤。如瘤體偏向一側(cè)，則該側(cè)鞍底可凹陷較深。②Ⅱ級：蝶鞍擴(kuò)大，但鞍底骨質(zhì)無破壞。

（2）侵襲型：腫瘤破壞鞍底向蝶竇內(nèi)突出。①Ⅲ級：蝶竇稍增大，鞍底骨質(zhì)有局限性破壞。②Ⅳ級：蝶鞍骨質(zhì)廣泛破壞消失，腫瘤充滿整個蝶竇。③Ⅴ級：腫瘤在鞍區(qū)可為上述任何一型，但合并腦脊液或血行轉(zhuǎn)移。

根據(jù)腫瘤向鞍隔上方擴(kuò)展的情況可分為：①0級：腫瘤僅在鞍隔下生長，無鞍隔上擴(kuò)展。②A級：腫瘤侵及鞍上池，但未達(dá)第三腦室底。③B級：第三腦室底部被腫瘤推移，CT及MRI影像檢查可見三腦室底充盈缺損。④C級：第三腦室底明顯受壓變形，可達(dá)室間孔。⑤D級：腫瘤由硬膜內(nèi)侵至顱前窩（D1）、顱中窩（D2）或顱后窩（D3）。⑥E級：腫瘤侵蝕海綿竇。

【適應(yīng)證】（1）無明顯鞍上擴(kuò)展的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級或0、A級腫瘤，其中尤其是內(nèi)分泌功能活躍的腫瘤：如垂體腺瘤所致的閉經(jīng)泌乳綜合征、進(jìn)展型巨人癥或肢端肥大癥、Cushing病或其他鞍內(nèi)型垂體腫瘤。

（2）有明顯向蝶竇侵蝕的Ⅲ、Ⅳ級腫瘤，無視力視野改變或稍有改變者。

（3）向海綿竇侵蝕的E級腺瘤而無明顯視力、視野改變者。

（4）對有明顯鞍上擴(kuò)展的A～B級腫瘤，如無嚴(yán)重視力損害、有蝶鞍及鞍隔孔擴(kuò)大（冠狀位CT或MRI掃描見腫瘤影像呈圓形而非啞鈴形），示經(jīng)蝶竇入路可向鞍上操作，且鞍上瘤塊嚴(yán)格位于中線，左右對稱者。

【禁忌證】（1）鼻部感染或慢性鼻竇炎，粘膜水腫充血，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染。

（2）未滿成年或蝶竇氣化不佳呈甲介型者，如必須采用經(jīng)蝶竇入路則應(yīng)在X線電視透視監(jiān)視下，用微型鉆磨開蝶鞍前方的骨質(zhì)。

（3）蝶竇氣化過度，視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈可暴露在蝶竇粘膜下，術(shù)中易致?lián)p傷。

（4）冠狀位CT掃描見鞍上與蝶鞍內(nèi)的瘤塊呈啞鈴狀，示鞍隔口較小，經(jīng)蝶竇手術(shù)不易達(dá)到鞍上，且鞍內(nèi)瘤塊切除后，鞍上瘤塊不易在顱內(nèi)加壓時降入鞍內(nèi)。

（5）鞍上瘤塊較大（C級）或向顱前、中、后窩擴(kuò)展（D級）。

（6）腫瘤的鞍上部分較大（B～C級），且視力視野損害嚴(yán)重，經(jīng)蝶竇手術(shù)不能進(jìn)行充分視神經(jīng)減壓，術(shù)后視力視野恢復(fù)不如經(jīng)顱顯微手術(shù)。

【術(shù)前準(zhǔn)備】（1）內(nèi)分泌檢查：包括全面的腦垂體多種內(nèi)分泌素的測定。如生長激素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺刺激素、濾泡刺激素、黃體生成素以及一些下丘腦內(nèi)分泌素等。

（2）影像學(xué)檢查：除蝶鞍的普通及多軌跡斷層X線照片外，在可能的情況下應(yīng)進(jìn)行蝶鞍部薄層CT及MRI掃描。

（3）藥物準(zhǔn)備：有明顯垂體功能低下者，術(shù)前應(yīng)予適量替代治療，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理一般給予地塞米松或潑尼松2～3d.初步確診為催乳素增高的巨大垂體腺瘤可給予溴隱亭2～4周，每日7.5mg，可使瘤體縮小或視力改善。但溴隱亭的準(zhǔn)備治療在手術(shù)前不可為期過長（不超過2～3個月），否則可使腫瘤內(nèi)纖維組織增生，手術(shù)困難。

（4）手術(shù)前數(shù)日讓病人反復(fù)進(jìn)行鼻腔內(nèi)沖洗，或定期滴入抗生素溶液。手術(shù)前1d剪除鼻毛，并進(jìn)行清洗，滴入抗生素溶液。

【麻醉與體位】手術(shù)在全麻下進(jìn)行。病人取半坐位，上半身抬高30～45°，后仰25°，右旋15～30°，使病人左耳屏靠近左肩。術(shù)者位于病人右側(cè)，麻醉師位于病人左側(cè)，氣管的麻醉插管固定在病人左口角，以便擴(kuò)大右側(cè)口腔的手術(shù)操作空間。病人咽腔內(nèi)填塞濕紗條以防術(shù)中誤吸。由于手術(shù)中經(jīng)常使用X線電視透視機(jī)與手術(shù)顯微鏡，故應(yīng)合理安置其位置，以免互相干擾。一般X線電視透視機(jī)放在病人頭端，并于術(shù)前以蝶鞍為中心調(diào)好X線球管的水平投照方向，電視屏放在術(shù)者的對面，使其抬頭就能看到電視屏幕。