肝癌

　　（一）病因及病理

　　1、原發(fā)型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型（最常見）、彌漫型。

　　2、按起源分類：肝細(xì)胞癌（我國(guó)最常見）、膽管細(xì)胞癌、混合型癌。

　　3、按大小分類：微小肝癌≤2mm；小肝癌（>2cm≤5cm）；

　　大肝癌（>5cm≤10cm）；巨大肝癌>10cm；

　　歌訣：“小2小5”，小2指微小肝癌<2cm小5指小肝癌<5cm

　　4、肝癌的轉(zhuǎn)移：原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，屬于血行轉(zhuǎn)移。

　　5、肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移，通過門靜脈轉(zhuǎn)移。

　　肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。

　　肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移部位：肺，其次是骨，腦及肝臟臨近器官如胃，胰腺等。

　　肝癌病人突然上腹疼痛表示癌腫破裂。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性肝癌早期一般缺乏典型癥狀，就診的時(shí)候一般都是晚期了。

　　1.肝區(qū)疼痛

　　肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。

　　2.肝腫大

　　進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬，是特異性表現(xiàn)，一般如果出現(xiàn)進(jìn)行性的肝腫大，我們就想到肝癌。（食管癌-進(jìn)行性的吞咽困難；膽管癌-進(jìn)行性的黃疸）

　　腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。

　　3.還有一些臨床表現(xiàn)，如黃疸，肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。

　　（三）輔助檢查

　　1、對(duì)原因不明的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝腫大。就要測(cè)定甲胎蛋白（AFP是首選，也是最有意義。）結(jié)合超聲顯像進(jìn)行肝癌普查，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，

　　對(duì)于高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）進(jìn)行普查，對(duì)高危人群普查：AFP并結(jié)合超聲顯像檢查（每年1-2次）是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的最根本措施（如果只有一項(xiàng)選擇AFP）

　　AFP增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的最主要變現(xiàn)。

　　在排除活動(dòng)性肝病，妊娠，生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP大于400ug/L持續(xù)1個(gè)月（4周），或者AFP大于200ug/L持續(xù)8周，則可診斷為原發(fā)性肝癌。

　　2、AFP是首選，也是最有意義。

　　B超用來高危人群的普查。

　　穿刺活檢用來確診。

　　對(duì)原因不明的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝腫大應(yīng)及時(shí)做詳細(xì)檢查。

　?。ㄋ模┰\斷與鑒別診斷

　　1.非侵入性的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　（1）兩種影像學(xué)檢查都顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理

　?。?）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示>2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)又有AFP≥400μg/L（排除妊娠，生殖系胚胎源性腫瘤，活動(dòng)性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）

　　2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。

　　主要的鑒別診斷

　　主要說一下與活動(dòng)性肝病鑒別，因?yàn)榛顒?dòng)性肝病的AFP也會(huì)增高。如要鑒別點(diǎn)如下：

　　（1）AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步增高則活動(dòng)性肝病的可能性大；

　?。?）AFP增高，ALT正?；蛴筛呓档停ㄇ€分離），那么原發(fā)性肝癌的可能性大

　　定性診斷：血清甲胎蛋白（a-FP，AFP）鑒定：對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值。確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。

　　（五）治療：早期手術(shù)切除是首先的最有效的方法。

　　1、首選手術(shù)治療

　?。?）根治性肝切除，適應(yīng)征包括：

　?、賳伟l(fā)的微小肝癌

　　②單發(fā)的小肝癌

　?、蹎伟l(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%.

　　④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。

　　歌訣：2小（微小肝癌和小肝癌）2大單（大肝癌或巨大肝癌，但是要單發(fā)的），多發(fā)小于3（結(jié)節(jié)少于3個(gè)）。

　　（2）姑息性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用姑息性的肝切除

　　2、化療：肝癌原則上不用全身化療，用也用局部的，因?yàn)楦伟┎∪说哪褪苄院懿?，可以采用?jīng)肝動(dòng)脈做區(qū)域或栓塞化療。

　　3、放療：對(duì)于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌癥（肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張），腫瘤較局限的可以做放療。