填表人： 單位：

注：1.采集地：填寫標(biāo)本采集地的縣區(qū)名稱；

2.現(xiàn)住址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現(xiàn)住址是指病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地。

3.標(biāo)本種類：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清標(biāo)本 C.尸檢標(biāo)本

4.標(biāo)本來源：（1）國家級流感樣病例監(jiān)測哨點醫(yī)院，（2）非國家級流感樣病例監(jiān)測哨點醫(yī)院醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，（3）流感樣病例暴發(fā)監(jiān)測，（4）其他。

5.家長姓名僅兒童病例填寫；年齡分月和年。

6.備注：若標(biāo)本來源為“流感樣病例暴發(fā)監(jiān)測”，請注明暴發(fā)事件的名稱。

7.原始編號：各哨點醫(yī)院或疾控中心確定原始編號規(guī)則，注意核對此表的原始編號要與采樣管上的原始編號一致。