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    縣級(jí)醫(yī)院何以成醫(yī)改的突破口?

    2012-09-19 13:58  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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        今天將出席在廣州舉行的“西部行”義務(wù)講學(xué)活動(dòng),之后驅(qū)車趕到梅州搞調(diào)研。這些活動(dòng)都是落實(shí)強(qiáng)基層、建機(jī)制的工作。陳竺部長(zhǎng)在兩會(huì)期間說過:縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著70%,9億人的醫(yī)療任務(wù),所以這一塊如果改革能夠出現(xiàn)突破,是非常利民惠民的。公立醫(yī)院改革的任務(wù)很重,我們把縣級(jí)醫(yī)院改革作為一個(gè)突破口。——非常精辟,非常正確!然而,竊以為,找到突破口不是問題,關(guān)鍵就在:縣級(jí)醫(yī)院何以成醫(yī)改的突破口才是我們落實(shí)我們宏大理想要回答和解決的問題!

        縣級(jí)醫(yī)院改革究竟缺什么?缺錢還是缺人?財(cái)政投入固然非常重要,但也不簡(jiǎn)單是財(cái)政問題。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),有人力資源的問題,我國(guó)整個(gè)醫(yī)療資源總體比較短缺,特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不是那么容易形成的。陳竺部長(zhǎng)說過:我們這些年,一個(gè)是在基層醫(yī)療衛(wèi)生上“欠賬”太多,改革增加了投入;再一個(gè)公立醫(yī)院改革實(shí)在是太復(fù)雜了,有些工作路線還不是太清晰。陳竺坦誠(chéng):公立醫(yī)院深層次的問題,比如“四個(gè)分開”,“治理結(jié)構(gòu)”等都不是特別簡(jiǎn)單的。

        然而,事實(shí)上,人們殊不知長(zhǎng)期以往制度給醫(yī)療體制種下的惡果如何根深蒂固,現(xiàn)在到“手術(shù)摘除”的時(shí)候,才感覺到棘手,才知道錯(cuò)綜復(fù)雜,“深水區(qū)”之難涉!“以藥養(yǎng)醫(yī)”這條毒藤上結(jié)滿惡果已經(jīng)與多方利益苦苦膠結(jié)在一起,更重要的是使政府漸漸淡忘了自己的責(zé)任!陜西神木和廣東高州提供了兩種不同的樣板,一個(gè)是政府投錢,一個(gè)是政府省錢。但是人們有沒有從民眾所期望的、醫(yī)院和醫(yī)生所期望的去想呢?

        神木模式是政府從財(cái)政拿錢補(bǔ)貼需方,讓醫(yī)院進(jìn)行效率的運(yùn)營(yíng)。政府提供近似全民醫(yī)療、報(bào)銷比例較高的醫(yī)療模式,病人看病自己掏的錢比較少,政府掏的錢比較多,到醫(yī)院看病的人就多了,醫(yī)生水平和收入也高了,這樣病人和醫(yī)生都高興。因此,人們?cè)u(píng)價(jià):這取決于縣政府的財(cái)力和有沒有為老百姓分擔(dān)的態(tài)度。

        廣東高州市人民醫(yī)院,則是競(jìng)爭(zhēng)醫(yī);鸬摹凑帐袌(chǎng)規(guī)則去做的的典型,幾乎也是目前全國(guó)的縮影。高州的模式是政府沒有給錢,政府完全去行政化,不再干涉醫(yī)院的行政權(quán)、人事權(quán)和財(cái)權(quán),完全放手讓院長(zhǎng)一人決定醫(yī)院事務(wù),雖是公立醫(yī)院,但幾乎完全按照市場(chǎng)營(yíng)銷的法則去運(yùn)營(yíng)。同時(shí)醫(yī)院也大膽“創(chuàng)新”,大膽裁員節(jié)流,推出“薄利多銷”,做一些原本縣醫(yī)院不敢做也不給做的手術(shù),同類手術(shù)的價(jià)格比省城大醫(yī)院明顯下降。營(yíng)銷做好了,病人多了,醫(yī)院收入也多了。但是與同級(jí)、同地區(qū)比價(jià)格并沒有明顯下降,因而造成一個(gè)誤區(qū):政府“無為而治”也提供了一個(gè)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。人們就評(píng)價(jià):重點(diǎn)在于政府愿不愿意放權(quán)。

        這兩種模式,眾說紛紜,莫衷一是,即使如此轟動(dòng),卻沒有權(quán)威部門敢于評(píng)價(jià)其可行性,只是在問為什么不能移植。然而,南北各自跳著沒有音樂伴奏,沒有人伴舞的“獨(dú)腳舞”,是苦是樂,只有業(yè)內(nèi)人士知道。不管神木還是高州,他們既沒有“神”之處,也沒有“高”之處,他們根本沒有從體制與機(jī)制上傷筋動(dòng)骨,同樣是一條藤上的兩個(gè)苦瓜!何故?——“以藥養(yǎng)醫(yī)”依然,醫(yī)生價(jià)值沒有得以回歸。

        神木模式雖然是我們向往的,但是政府沒有如此“高尚”的執(zhí)政理念,畏懼背上沉重的包袱;高州模式雖然政府可以不投入,但政府的責(zé)任有何存?目前絕大多數(shù)醫(yī)院,包括縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展都是依靠醫(yī)院自己貸款,(縣)政府如涉入這項(xiàng)改革將扮演何種角色難以確定,不管神木模式還是高州模式難以在全國(guó)大范圍推廣。這就意味著,縣級(jí)醫(yī)院改革或許不會(huì)那么容易被突破。

        以藥養(yǎng)醫(yī)大家都知道帶來的惡果,但是當(dāng)要政府承擔(dān)補(bǔ)償?shù)臅r(shí)候,是否又踟躕不前呢?因此,藥品依然是將來想當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間醫(yī)院的主要收人來源。以縣級(jí)醫(yī)院為切人口,切除以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療“頑疾”也許是衛(wèi)生部的期待。但是利益面前,不管是部門利益還是個(gè)人利益,縣級(jí)醫(yī)院短期內(nèi)要使其真正脫離以藥養(yǎng)醫(yī),可能還存在一定的難度,尤其是在部分縣級(jí)醫(yī)院背負(fù)一定債務(wù)的背景下,政府一時(shí)沒有勇氣面對(duì)如此“沉重”的包袱,只能讓藥品仍將是醫(yī)院的主要收入來源。

        當(dāng)前,基本藥物制度已經(jīng)基層衛(wèi)生院和社區(qū)中心全面鋪開,表面上好像欣欣向榮,但實(shí)際上我們還是不敢面對(duì)新的困境,也因此使藥品“零差率”尚未敢延伸至縣級(jí)醫(yī)院。究其因,皆因如何補(bǔ)償困擾著縣政府。如果也像基層衛(wèi)生院一樣實(shí)行收支兩條線,就需要政府全部把它“背”起來。醫(yī)院可以把藥品這塊切掉,可是務(wù)級(jí)財(cái)政并沒有計(jì)劃來補(bǔ)貼這部分,這就是醫(yī)藥分家推了這么久還分不了的原因。

        目前縣級(jí)醫(yī)院的生存和發(fā)展確實(shí)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。最近由艾力彼公司做的全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力排名就知道,即使是前100名,他們的差距甚遠(yuǎn),實(shí)力總分值在3倍之遙,更不要說其余萬所縣級(jí)醫(yī)院了。雖然目前中央公立醫(yī)院改革突破口在縣級(jí)醫(yī)院,也給縣級(jí)醫(yī)院“大量”資金的投入,然而機(jī)制沒有形成,縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的生存機(jī)制沒有形成,他們既沒有三級(jí)醫(yī)院豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,也沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更優(yōu)惠的政策,如何使群眾大病不出縣沒有有效的手段。生存都不能保證,發(fā)展又談何容易?

        覆蓋眾多人口的縣級(jí)醫(yī)院的改革,究竟該取道何種途徑,政府究竟在其中扮演何種角色? 我們的目標(biāo)是使縣醫(yī)院達(dá)到二甲醫(yī)院水平,但實(shí)際上的問題很多。就一個(gè)簡(jiǎn)單易行的信息化的建設(shè),我們的政府就不愿意多投一分錢。其他的人才培養(yǎng)計(jì)劃同樣是畫餅充饑,大醫(yī)院支援小醫(yī)院,托管小醫(yī)院這樣一種醫(yī)療集團(tuán)的設(shè)想本來就是市場(chǎng)的產(chǎn)物,或者說是一項(xiàng)可望不可及的事情,因?yàn),政府總想希望大醫(yī)院行駛一些公益性,事實(shí)上,我們沒有清楚地認(rèn)識(shí)到,公立醫(yī)院的公益性不是靠醫(yī)院來實(shí)現(xiàn)的,而是政府通過醫(yī)院來實(shí)現(xiàn),這種“通過”就是一種實(shí)實(shí)在在的投入!雖然我們認(rèn)為政府向公立醫(yī)院“買”服務(wù)不可思議也很難聽,但政府投入不足的時(shí)候也只能這樣做,還愛什么面子呢?

        我們總是希望醫(yī)療市場(chǎng)開放能否把這個(gè)醫(yī)療費(fèi)用降下來,但是陳竺部長(zhǎng)已經(jīng)看到那只是一種奢想,他說,要想“市場(chǎng)”將費(fèi)用降下來,比較說,在很多國(guó)家,民營(yíng)醫(yī)院提供的往往是比較高端的服務(wù)。在基本醫(yī)療服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,我想還是要靠公立醫(yī)院。從陳竺部長(zhǎng)的觀點(diǎn)可以看出:公立醫(yī)院如何讓出高端的空間給民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展還是一個(gè)值得探討的問題!公立醫(yī)院如何提供基本醫(yī)療呢?無非就是政府勇于承擔(dān)責(zé)任!丹麥大使說:美國(guó)就沒有這個(gè)勇氣!如果中國(guó)政府有閑錢的話,就學(xué)美國(guó)吧!

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