轉(zhuǎn)自：手牽手博客站肖飛的博客

   看病貴的抱怨已延續(xù)幾年了，最近，有愈演愈烈的趨勢，同時，主管部門欲出重拳，作為醫(yī)改的重要舉措，從醫(yī)院內(nèi)醫(yī)藥分家入手，啟動了解決看病貴的整治運動。然而，看病貴是一個表現(xiàn)，按照醫(yī)學的概念，他是一個疾病，是什么導致了看病貴（病因）？看病貴的怎么產(chǎn)生的（病理過程）？合理的治療方案是什么？療效如何？不良反應有哪些？

   仔細剖析，病因多樣，病理過程復雜。本文試圖剖析“看病貴”的病因。

   看病貴綜合征

   前言（Introduction）

   看病貴，俗稱“看不起病”，是一個古老的疾病，自有歷史記載以來，就有因無錢看病，或藥價太高無法承受而放棄治療，失去生命的記載。這一疾病隨著工業(yè)革命不斷演化及變異，并在全球大流行，屬疑難雜癥，目前沒有根治方法。全世界的政治家、科學家及民間團體都致力于特效藥的研究，并犧牲了大批國民生命，但至今沒有突破性進展，而各團體間相互指責的事件不斷發(fā)生，愈演愈烈。這一傳染、慢性、頑固及致命性疾病所消耗的社會資源持續(xù)攀升，甚至導致國家破產(chǎn)，乃至摧毀政權的惡果。90年代，這一疾病在我國爆發(fā)，并波及全國。

   看病貴的病因及發(fā)病機理

   1. 遺傳基因：

   醫(yī)學是一門關系到生命健康的學科，隨著人們對健康的追求提高，對生命的價值的重視，對醫(yī)學健康保障體系的需求不斷迫切。在古代，內(nèi)科醫(yī)生多為祖?zhèn)鞯乃帋煟�外科醫(yī)生為理發(fā)師兼任，雖被歸為“匠”類，但很少有人在看病方面討價還價，因病而傾家蕩產(chǎn)的故事屢見不鮮。如今，從事醫(yī)學事業(yè)的人群受過最長年限的高等教育及訓練，傳承了神秘及高貴的職業(yè)特點，因此，無價的生命慣以尋找高價的服務。

   2. 醫(yī)療機構(gòu)因素：

   a）過度檢查：

   醫(yī)學科學不斷進步，大型醫(yī)院購置了大量的先進醫(yī)療設備。與過去不同，醫(yī)生把望聞問切作等物理檢查作為主要看病手段，輔以三大常規(guī)實驗室檢驗，頂多做個胸透，花銷極低。而如今，醫(yī)生在診療實踐中依賴先進的醫(yī)療設備，生化全套、CT、核磁（MRI）、PET等等，必定增加檢查費用。一位同事的姑姑摔了一跤，醫(yī)生問她是否有錢，遂讓她接受MRI檢查，結(jié)果顯示為“右肱骨撕托性骨裂”。原本可以使用普通X線檢查而做出診斷的疾病，卻習慣地應用價格高幾十倍的MRI，增加了病人的負擔。在美國，常常有醫(yī)生為病人開“全身CT掃描”的檢查單，試圖排除腫瘤，不僅浪費了醫(yī)療資源，還使被檢查者吃了大量射線，增加了癌癥風險，這種現(xiàn)象在我國也有抬頭的現(xiàn)象。對50歲以下婦女每年一次的乳腺鉬靶照相，沒有顯著提高早期乳癌的診治率，嚴重地增加了醫(yī)療負擔。大量的假陽性率，增加了病人的精神負擔。

   過度檢查的另一推手就是醫(yī)療事故鑒定的“舉證倒置”。長久以來的醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患之間信任度的降低，醫(yī)生已無法按照醫(yī)療常規(guī)以及其個人的最佳判斷實施診斷，以留下“無過錯”證據(jù)的心理，盡量使用先進的設備，記錄下全面的檢查報告，在日后可能出現(xiàn)的醫(yī)療官司中獲勝。

   過去，使用醫(yī)療設備被稱為輔助檢查，而如今，醫(yī)生對病人的物理檢查已退居為輔助地位。

   b）過度治療

   人們往往迷信新的治療手段，對新發(fā)明的藥物及醫(yī)療器械抱著良好的希望。在我們的周邊常�？吹剑�晚期癌癥病人，腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，進入生命的終末期，在病人家屬的要求下，醫(yī)生好心的將最昂貴的化療藥、生物制劑及放療方案用于病人，幾十萬元人民幣砸下去，并沒有挽回病人的生命。一個治療腫瘤的新藥，只要能顯示將癌癥病人的生命由兩個月延長至四個月，即達到神奇的療效，p值顯示有顯著差異，藥監(jiān)部門在對風險效益評估（risk-benefit）后，批準該藥上市。在廠家的推動及媒體渲染下，這一“重大突破”開始臨床應用。數(shù)十萬元一個療程，創(chuàng)造的奇跡是延長幾個月的病人生命，造成醫(yī)療資源的集中浪費，病人逝后的巨額債務。同時，那幾個月的壽命是在病床上度過，根本沒有生活質(zhì)量。由于只重視治療手段的風險效益比，而忽視了性價比（cost-effectiveness），更沒有藥物經(jīng)濟學（pharmacoeconomics）的概念，因此，一味追求高新的昂貴治療方法，是“看病貴”的直接推手。

   c）不科學用藥

   在某疾病治療領域，曾經(jīng)出現(xiàn)過聯(lián)合非甾體抗炎藥的不合理治療方案，當今仍存在不論病情輕重、病程長短及預后好壞，一律使用昂貴的生物制劑，經(jīng)濟上能承受一只就注射一只，對無法治愈的慢性疾病，埋下“看病貴”的種子。

   新藥與高科技的醫(yī)療儀器一樣，需要長時間及高投入的研發(fā)，導致其價格比較昂貴。各個國家的主管部門均對新藥的使用進行藥物經(jīng)濟學評估，指定醫(yī)療報銷原則。相應的醫(yī)學專業(yè)學會已對循證醫(yī)學文獻進行總結(jié)分析，根據(jù)風險效益比指定出用藥指導原則。但病人的個體化差異、疾病臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程的差異性及復雜性，使得治療指導原則無法完美地適應臨床實踐，醫(yī)生們必須結(jié)合自己的經(jīng)驗制定治療方案。但部分醫(yī)生不對病人科學評估，僅憑感覺，追求新藥應用，不合理配伍，造成藥物濫用，直接增加醫(yī)療開支，并因?qū)е虏涣挤磻�的出現(xiàn)造成病人傷害及增加間接負擔。

   d）科學的無知

   醫(yī)學科學不斷進步，對疾病的認識在不斷深入，但我們?nèi)祟悓ψ约簷C體及疾病的了解還很膚淺。我們還不能掌控我們的生命軌跡。在治療領域，大有“嘗試”及“犯錯”（trialanderror）循環(huán)的盲目現(xiàn)象，對病人造成困惑，對資源造成浪費。

   筆者有一個高中同學，不幸患結(jié)腸癌，手術發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑一公分，沒有突破漿肌層，成功腫瘤切除后，活檢了4個淋巴結(jié)為陰性。術后，她面臨后續(xù)治療的選擇，咨詢了三個著名醫(yī)生，有三個不同意見，一種是不需要化療或放療，因為腫瘤為早期，沒有轉(zhuǎn)移；另一種意見為需要化療及放療，指導原則要活檢11個淋巴結(jié)，而手術僅只做了4個淋巴結(jié)活檢，那7個應該假設為有腫瘤轉(zhuǎn)移；第三種建議是不用正規(guī)化療，但須吃一點化療藥。三種不同的意見，讓病人失去方向。最后按照家人的意見，寧可信其有，不留遺憾，咬牙上了化療，花去幾十萬。因科學無法指明道路，只有憑感覺。

   3. 商業(yè)推動

   藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的最大開支當屬臨床推廣。醫(yī)藥公司常常通過學術及經(jīng)濟手段，推動臨床醫(yī)生處方藥物。有些企業(yè)利用我國醫(yī)生工資收入低的不合理性，以非法的藥品回扣手段，誘惑醫(yī)生，將一些臨床療效不明確的藥物濫用，增加病人經(jīng)濟負擔。還有一些醫(yī)藥公司已演變成旅游公司，為了達到賣藥的目的，勾引醫(yī)生，在玩遍祖國大好河山后，開始向國際推進，目前已沖出亞洲，進軍到了中東。這種毫無學術價值的、以推銷藥物為目的的商業(yè)旅游，被所有的發(fā)達國家及發(fā)展中國家所禁止，但此類市場推廣模式卻在我國大行其道，無所顧忌，沒有任何障礙。甚至是在本國守法的個別跨國醫(yī)藥企業(yè)，也使用“符合中國國情”的商業(yè)模式，瘋狂腐蝕我們的醫(yī)生。不難想象，個別醫(yī)生礙于情面，以多使用醫(yī)療器械及多處方藥物來回報醫(yī)藥公司的商業(yè)投入。

   4.  病人及習俗

   a）就診方式

   我國的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，伴隨著醫(yī)療水平的極大差距，病人迷信大城市，大醫(yī)院，不論是否有必要，均長途跋涉，到省城，乃至直轄市看病，常常將差旅、住宿費等花銷算在看病的總費用中。同時，陪同看病的親屬們的誤工費等，也毫不猶豫地加在醫(yī)療費用中，使看病貴的感覺更加劇烈。

   b）      病人的訴求

   在門診，這些話并不陌生：“醫(yī)生，給我開點好藥吧”，在病房，這樣的請求常常聽到：“醫(yī)生，給我的孩子用最好的治療”，當人們失去健康的時候，錢已經(jīng)不是第一顧慮，為了生命，舍棄身外之物是不在話下的。中國的傳統(tǒng)及習俗，視對親人見病不資助為大逆不道，迫使親戚朋友在關鍵時刻對病人伸出援手，鼎力資助，尋找最著名的醫(yī)院及專家就診，有時還向介紹人及病友打聽應給多少紅包。在我國，若手術前不給紅包，病人及家屬的心是不踏實的。但當疾病有所緩解或病人逝去，家屬們往往會感到巨大的經(jīng)濟壓力，甚至因無力償還債務而反目為仇，并把這筆巨額花銷（包括紅包）算在看病貴的帳上。

   還是那位同事的姑姑，當確診為“肱骨撕脫性骨裂”診斷后，四處尋找名醫(yī)，并通過介紹及網(wǎng)上查詢，列出一串名單，從最頂級的開始，全家動員。我的同事通過著名醫(yī)藥界記者，找到名單中頂級名醫(yī)，發(fā)現(xiàn)那是為劉翔接診的醫(yī)生，專長運動醫(yī)學，并在外地出差，遂又轉(zhuǎn)戰(zhàn)另一大城市的大醫(yī)院。本來是一個簡單的骨科手術，被反復耽誤，病情變得復雜，醫(yī)療及非醫(yī)療的開支大大增加，同時，“看病真難”的感嘆不絕于耳。

   5.     假藥及劣藥的坑害

   我國有四千年的歷史，古人為我們留下了許多寶貴的傳統(tǒng)藥物及療法的財富，但亦參雜了大量的糟粕。一些不法商人及從醫(yī)人員打著“祖?zhèn)髅胤?rdquo;、“搶救傳統(tǒng)寶庫”及“保護中藥”的旗號，大肆將無療效的驗方推向病人，趁人之危，賺取錢財。同時，不法分子利用現(xiàn)代科技手段，在中藥中參雜西藥（如：糖皮質(zhì)激素），造成極大的安全風險。而病人往往在媒體廣告、親戚朋友介紹及病友的鼓動下，“自愿”花費大量金錢，購買假藥。而這筆帳被認為是看病的花銷，加重了“看病貴”的感覺。

   6.     曾經(jīng)看病不要錢

   在新中國成立后，我國已最少的醫(yī)療資源，建立了以赤腳醫(yī)生、公社衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、地市中心醫(yī)院、省立及教學醫(yī)院為主線的分級醫(yī)療保障體系，覆蓋全國。那時看病不要錢，這樣的概念及習慣一直延續(xù)到今天如今，看病花錢，感覺是額外支出。

   7.     門診掛號費及病房床位收費

   我國醫(yī)院的門診掛號費及病房床位收費都出奇的低，看病的入場費低于看電影，病床的收費低于招待所。但醫(yī)院的裝備及人員配置要較前者復雜及耗資多得多。藥品的價格也參差不齊，有的藥品價格奇低。在所有生產(chǎn)資料漲價的同時，只有藥價不斷在降，導致同等劑量的大輸液比可樂及超市礦泉水還便宜，有的藥廠利用自己的水凈化系統(tǒng)生產(chǎn)礦泉水，其利潤超過生產(chǎn)靜脈輸液。國家投入及承擔少

   我國國家可支配財政收入為GDP的24%，加上大額國家儲蓄的10%GDP的資本收入，可支配的財富達到34%的GDP，是全世界最高的。我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入一直未公布，應為3%GDP，居世界最低行列。歐共體國家及加拿大的政府醫(yī)療衛(wèi)生投入為GDP的8%，美國醫(yī)療消耗則為16%GDP.早在100年前，德國皇帝為了籠絡占領國，實施了全民醫(yī)療保險，英國及加拿大也實行國家負擔的醫(yī)療保障體系，國家機構(gòu)評估及強制執(zhí)行合理治療原則，嚴懲濫用藥，與醫(yī)藥公司討價還價。我國近30年逐漸廢除了以勞保為主線的公費醫(yī)療，農(nóng)村合作醫(yī)療及赤腳醫(yī)生消亡，游醫(yī)巫術在農(nóng)村橫行，將醫(yī)療負擔推向企業(yè)及個人，并讓醫(yī)院自己賺錢生存。在醫(yī)療保障制度最糟糕的美國，4000萬無醫(yī)療保險的人群，只有等到病情加重，到急診室就診。因法律規(guī)定，急診室不能拒絕重病人，必須為病人免費急診救治，國家埋單。而在我國，常常有重癥病人被拒絕在急診室之外的報道。

   8.     國民間的不平等

   當有些人看病不要錢，由國家埋單，有些人需要自己負擔部分，甚至全部醫(yī)療費用，形成同是共和國公民，享受不同的待遇，后者會比較著前者，哪怕自己負擔的不多也會嫌貴。一些年齡超過100歲的病人，已昏迷數(shù)年，吹壞了數(shù)臺呼吸機，只因其是高級退休干部，昂貴而無意義的治療在延續(xù)，浪費了大量的人力、財力及空間。醫(yī)療資源的不平等及不合理的分配，造成貧民百姓的基礎醫(yī)療無保證，個別權貴野蠻地占用醫(yī)療資源。

   因此，我們實施醫(yī)療制度改革，欲解決看病貴的頑疾，萬不可以“盲人摸象”的方式判斷病情，采取“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的對癥方式，必須針對病因，實施綜合治療，并在治療過程中不斷根據(jù)病情調(diào)整“治療方案”，以求最佳“治療”效果，避免“不良反應”。