60）患者男，50歲。發(fā)燒咳嗽。全身疼痛2天，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來打點滴（返鄉(xiāng)農(nóng)工），

    處方：0.9%鹽水500毫升，加入曲泰松1克的3個，

    5%500毫升的糖，加入清開靈20毫升。

    5%500毫升糖加入0.3克克林3支

    我們看到患者顏面略微浮腫，然后建議先查一個尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖（+++）蛋白（+++），我們立即提高警惕，建議作一個全血分析，及腎功能，又發(fā)現(xiàn)肌酐CRE.960vmol/L，WBC38.2X109/L.馬上意識到糖尿病腎衰，立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院避免了一次大誤診

    61）一嘔血老人入院，雙肺大量濕羅音，無胃病史。神清，經(jīng)老師提醒才考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

    62）頸椎損傷患者伴左腎挫傷，留置尿管，鮮紅血尿，請我科會診，查；腹脹，叩診呈實音，尿袋約400鮮紅血尿，建議腎臟CT檢查，考慮是否手術(shù)治療，后詢問護士尿液多長時間沒有增加，自尿管注入10ML空氣，大量鮮紅血尿流出，腹脹消失，叩診呈鼓音，哈哈

    63）我實習(xí)時聽老師講的一件事，科室一天收了一個腹痛病人，但腹部檢查無異常，正準(zhǔn)備作輔助檢查時，一個實習(xí)生正按全身體檢程序檢察，發(fā)現(xiàn)病人牙齦上有淡藍線。原來病人是鉛中毒。

    64）我在臨床遇到一例病人，最初右側(cè)頭痛，呈波動性跳痛。BP不高，考慮為N性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛。難以忍受。建議CT等輔助檢查后回來說大夫說：沒事。奇怪又給予藥物PO.第七天患者回來說頭右側(cè)起了水皰后恍悟＂頓挫型頭部帶狀皰疹＂隨調(diào)方案逐遇。

    65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅持查血糖，結(jié)果16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉(zhuǎn)醫(yī)院，第三天患者出現(xiàn)昏迷，后經(jīng)治無效死亡。好險，我們可是基層衛(wèi)生站。這個病人是一個危急重癥。應(yīng)當(dāng)注意一些細微的癥狀。

    66）前段時間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽�？纯碈T片，就是慢支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。

    67）記的在實習(xí)的時候，晚上和老師值班，來了一位肥胖的昏迷病人。老師讓我給他做腰穿，我鋪完洞巾做好了標(biāo)記。麻醉后給以腰穿針以穿刺，針全穿進去也沒有液體流出。上下左右都沒有成功。老師說我來，他帶好手套一提洞巾，呀針扎在標(biāo)記下2CM處，我汗都下來了！后老師說幸好病人胖，扎不好就到腎臟了。有了那次經(jīng)歷后，做一徹診療活動我是慎了又慎。

    68）一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時還起不了床。到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一大一小，言語不清，右側(cè)肢體肌力3級。測BP190/100mmhg，無嘔吐，當(dāng)即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因為病人癥狀酷似，沒必要再行檢查。先搶救病人要緊。但病人家屬極力要求做ct 檢查，做就做吧。結(jié)果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時光憑癥狀不做相應(yīng)檢查也是不行的，搞不好會害死人�。�！

    69）一次值班時，遇到一急診病人，男，58Y，病人抬入醫(yī)院，昏迷不醒，呼之不應(yīng)，BP70/30MMHG，追問病史，糖尿病10年了，無其它病史，自認為是糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)立馬降糖補液治療，但轉(zhuǎn)念又想，這么嚴(yán)重的病人，還是請示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”啊？？？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉(zhuǎn)。再問病人，自述自已長期自測血糖，自已注射胰島素治療，用多少家屬也不知道。��？原來是胰島素用多了。總結(jié)：凡事不能想當(dāng)然。

    70）以前曾帶一病人到大醫(yī)院看病，患者主要的癥狀是尿頻多年，偶有尿痛，近個月來伴有尿血，做了B超和CT都是雙腎多發(fā)性囊腫，給予抗炎和止血等處理后好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)且癥狀較前加重，伴乏力精神不振，又去復(fù)查B超和CT，仍認為是雙腎多發(fā)性囊腫，后來我又請示泌尿科主任，會不會是結(jié)核，是否要做個胸片，追問病史，患者二十年前有結(jié)核史，已經(jīng)治愈，做了胸片才發(fā)現(xiàn)多個空洞，后來才按腎結(jié)核正規(guī)治療，患者癥狀才明顯好轉(zhuǎn)

    71）一患者進食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續(xù)一個月。一天，患者突然出現(xiàn)腰痛，疼痛巨烈，經(jīng)檢查診斷心肌梗塞，由于患者發(fā)病突然、醫(yī)院條件差，患者死亡。這個教訓(xùn)我終身難忘。

    72）有次有個內(nèi)科病人血壓很低，三天無尿住進了重癥監(jiān)護室，，經(jīng)過擴容，升壓等治療后無任何好轉(zhuǎn)跡象，并呈下降趨勢，一惱火之下給她采取了中凹體位，并靜滴碳酸氫鈉，結(jié)果血壓很快平穩(wěn)上升，后血液分析結(jié)果示：代謝性酸中毒。暈��！

    73）經(jīng)常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時間不好，化驗血拍胸片都無異常，口服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家里炒菜你嗆不嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有條件做個激發(fā)試驗確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人很快就好。所以臨床對那些所謂每次感冒咳嗽很長時間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發(fā)作，一定要問煙霧刺激情況。

    74）某男，65歲。肩部酸痛數(shù)月，半夜尤甚。衛(wèi)生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺Ca.

    75）前幾天我這有一病號，女性65歲主訴晨起后心慌頭暈，患者有冠心病史，測血壓125/80MMHG心率100率齊，查體無陽性體征，我們是基層沒有心電圖，考慮心肌缺，血腦供血不足，患者拒絕治療！訴原來也鬧過休息一下就好，回家后15分鐘突發(fā)暈厥，家屬給予速效救心丸6粒清醒，我到達后再測血壓130/80MMHG心率95律齊意識清楚！神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，準(zhǔn)備給予培他啶加丹參治療，一邊配液一邊給患者說話[因為是在農(nóng)村出診在家中輸液]發(fā)現(xiàn)患者言語表答不太清楚，15分鐘后不能說話考慮腦梗塞，囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，結(jié)果CT顯示輕度腦出血，嚇我一跳不知如果早上液輸下去會是怎樣！以后多注意吧！

    76）實習(xí)時臨下午下班時擔(dān)架抬來一35歲男性病人，解粘液膿血便三天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性菌痢曾住院三天，現(xiàn)腹瀉稍好轉(zhuǎn)，但神志越來越差，檢檢神志不清，按壓筐上神經(jīng)有反應(yīng)，三度脫水，舟狀腹，我認為是嚴(yán)重脫水的致昏迷，開醫(yī)囑補液、補堿（5%~10%的糖，以及碳酸氫鈉），測電解質(zhì)，靜脈通道很快建立。這時主任正好路過，叫他看了一下，主任立即說急查血糖，先補生理鹽水再說。打了50毫升的藥水補馬上換下（記不清是糖還是堿了），換上生理鹽水。結(jié)果BS出來時30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射胰島素后很快清醒過來了。事后想起都后怕，當(dāng)時幸好主任在，否則等堿和糖補下去真不知是什么后果。

    事后我問主任：為何要想到查血糖？主任說：“腹瀉已有好轉(zhuǎn)的情況下，反而出現(xiàn)昏迷，一定是另有原因了”

    77）我剛畢業(yè)不久，在呼吸內(nèi)科病房工作，一天獨立值夜班，夜里兩點多鐘急診室送來一個“高燒待查”病人，用車推進病房，當(dāng)天急診室值班是一位高年醫(yī)師，我見到病人高燒面容，很痛苦的樣子，心里有些怕，怕診斷不清誤診，心里沒底，開始認真的查體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原來是急性化膿性扁桃腺炎引起的高燒，使我明白認真查體很重要，如果急診室大夫認真查體的話也不會把急性化扁的病人收到呼吸內(nèi)科住院。

    78）經(jīng)驗還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對甲亢病人的一句經(jīng)典言：一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手

    79）我有次收治一個老年肺心病患者，經(jīng)過系統(tǒng)治療后病情緩解了，可是病人精神下降了，慢慢出現(xiàn)精神癥狀，連家人都不認識了，查體每有發(fā)現(xiàn)確切的原因，還是考慮出現(xiàn)肺性腦病了。按肺性腦病治療兩天不見好，還加重癥狀了，于是查了個電解值，鉀才1.9.馬上補鉀，下午癥狀明顯緩解。

    80）昨日收一患者，平時心功能不好，本次因活動耐量下降入院，門診醫(yī)生考慮心衰收住心內(nèi)科，結(jié)果細問病史，患者四天前開始牙痛，進食少量流質(zhì)，請口腔科會診提示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解

    81）本院的一件事，有一老者以''失語2小時''來院求治，門診醫(yī)生未認真查體。行頭顱ct檢查無異常。后發(fā)現(xiàn)流涎口水仔細一查為聶下頜關(guān)節(jié)脫位。這真另人苦笑不得。

    82）我在大內(nèi)科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個急診診斷上感的病人來了。我經(jīng)過問診他說上感幾天了，只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時要吐，我就有點不明白了。繼續(xù)問下去，他說經(jīng)常會覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發(fā)現(xiàn)他皮膚彈性差，干燥 ，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時不知道那里的想法懷疑他是不是愛迪森氏病。

    按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應(yīng)該補液沒錯。但是我沒補，把他愛人叫到辦公室問了一下性生活的問題。

    結(jié)果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時我就急查血離子回報結(jié)果令我吃驚K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L.基本上就是這病了。汗哪，要是給他補了K不就要心跳停了嗎，他就是因為在補液（K）時出現(xiàn)的嘔吐。這一次告訴我就是補鉀之前先考慮一下總沒壞處。

    后來經(jīng)過內(nèi)分泌科會診他就是這病，在這之前他3-4年里四處求醫(yī)但是就是這癥狀被很多醫(yī)生忽視了。最后告訴他到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書時注意了一番，在加上我收治過一個西漢氏的病人對這個有一點認識。

    83）在婦產(chǎn)科實習(xí)時一件事情印象頗為深刻。

    一46歲農(nóng)村女性病人下午4：30來門診因就診。主訴：房事后一小時陰道少量流血。當(dāng)時門診醫(yī)生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動性出血，子宮附件未及明顯異常。尿HCG：陰性。B超示未見明顯異常。考慮宮頸炎。未予特殊處理。晚上5：30病人因陰道大出血由救護車接入院。患者出血量較多。血一直從褲子上往下滴。擬：陰道大出血待查，無排卵期性宮血？收住院。立即給予補液，急查血常規(guī)。急入小手術(shù)室準(zhǔn)備行診刮術(shù)。同時仔細詢問病史�；颊咴V同房后感覺下身不適，曾清潔下身并塞藥。問為何藥，病人說不上來。說是小顆粒的。打開陰道發(fā)現(xiàn)整個外陰陰道血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉(zhuǎn)一圈，發(fā)現(xiàn)陰道下壁有一越直徑1.5cm大小洞口。正有大量活動性出血。立即考慮患者陰道內(nèi)塞的可能為高錳酸鉀。立即行陰道壁修補術(shù)。囑病人家屬拿來的藥盒證明了這一點。事后想來很是后怕。詳細的追問病史對醫(yī)生來說至關(guān)重要。因該女性沒有什么文化，將女兒坐浴的藥物當(dāng)成了塞的藥物。

    84）今來一病人，訴心慌，氣短。自感說不上來的不舒服。查體一切無異常發(fā)現(xiàn)，死活找不到原因，急壞了。半小時后追問病史時發(fā)現(xiàn)病床旁地上有一些唾液吐在地上。問答曰唾液多，看瞳孔小��！追問病史，中午曾在田里噴撒農(nóng)藥。有機磷農(nóng)藥中毒啊��！

    85）一肝硬化腹水病人，平時給予口服利尿劑，一日下午給予放腹水，術(shù)后不久患者出現(xiàn)雙上肢抽搐，但各生命體征平穩(wěn)，詢問上級醫(yī)師，說是不是低鈣，加用鈣靜點后患者癥狀果然消失，常識是很解決問題的！

    86）前不久在查看自己病人時，旁邊一79歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時，考慮患者正在臥床靜點液體，囑繼續(xù)觀察，10分鐘后患者家屬再次告知肩膀痛無緩解，立即給予查心電圖提示急性心梗，方才想起書上的心梗特殊表現(xiàn)，偶然發(fā)生在你身邊就是別人的偶然了，感觸很深！！

    87）我碰到一個病人，80多歲，中風(fēng)后遺癥臥床多年，扶床可以走動。一年4次出現(xiàn)尿阻留，需要導(dǎo)尿。有一次才拔尿管又出現(xiàn)尿阻留。再問病史有高血壓病史，且一直服用得高靈。建議改其他降血壓藥，未再出現(xiàn)尿阻留。對老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考慮盡量不用擴管類的。

    88）實習(xí)時，遇一老年病人，因咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療一個多月，以夜間為重，青霉素、先鋒必等抗生素什么都用到了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來到我所實習(xí)的醫(yī)院來就診，一老教授問診后查了一下腳發(fā)現(xiàn)輕度水腫，后開了雙克口服，好了，原來是心功能不全引起的。

臨床實習(xí)心得（1）

臨床實習(xí)心得（2）

臨床實習(xí)心得（3）