1，2，3，4……很多時(shí)候數(shù)字的改變意味著不僅是數(shù)量的增長(zhǎng)，或許是從量到質(zhì)的飛躍。同樣，從個(gè)體的治療到群體的疾病控制，改變的不只是人數(shù)，而是看問(wèn)題的角度。醫(yī)生關(guān)心的也許只是如何為病人提供最佳的治療，而衛(wèi)生政策者更關(guān)心的卻是合理地使用有限的醫(yī)療資源，使更多的人能夠得到救助。

    如果醫(yī)療資源非常豐富，而病人的數(shù)量非常有限，那么一切都非常合理，沒有什么矛盾。在不考慮副作用的情況下，醫(yī)生可以給任何一個(gè)腹痛的病人都做腹部CT以除外各種可能的問(wèn)題。但問(wèn)題是，如何用有限的醫(yī)療資源應(yīng)對(duì)數(shù)量巨大的病人群體，這其中勢(shì)必會(huì)有醫(yī)療資源分配不合理的情況，而醫(yī)生也需面臨的兩難抉擇。拿什么來(lái)拯救你，我的病人？本周NEJM的觀察欄目中，來(lái)自斯坦福大學(xué)的Victor R. Fuchs博士將帶我們了解醫(yī)療決策的兩難境地。

    在醫(yī)療支出方面，究竟多少才是足夠而合理的呢？在感嘆中國(guó)寒磣的醫(yī)療投入之余，我們望向了大洋彼岸的美國(guó)。美國(guó)占國(guó)民生產(chǎn)總值的17%的醫(yī)療支出，讓很多國(guó)家都望洋興嘆。然而17%這一數(shù)字之中卻也包含許多辛酸和無(wú)奈，美國(guó)政府更是絞盡腦汁想要降低政府的醫(yī)療投入。

    Victor R. Fuchs博士指出，造成美國(guó)這一尷尬境地的原因有二：

    第一，醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展誕生了許多昂貴的新技術(shù)，比如新藥、新的影像技術(shù)和手術(shù)。在眾多的新技術(shù)之中，只有少部分對(duì)病人的存活時(shí)間和生活質(zhì)量有顯著改善。按照循證醫(yī)學(xué)的理論，一個(gè)新技術(shù)的使用勢(shì)必需要很多大規(guī)模的臨床研究的證據(jù)。如果這個(gè)新的技術(shù)最終被淘汰，那么在臨床研究過(guò)程中，將會(huì)產(chǎn)生很多不可避免的浪費(fèi)。

    第二，目前的醫(yī)療費(fèi)用支付多是由第三方即保險(xiǎn)公司進(jìn)行的。病人上保險(xiǎn)后，無(wú)論有多少醫(yī)療花費(fèi)，大部分費(fèi)用將由保險(xiǎn)公司支付。這種“看病不要錢”的假象勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

    針對(duì)這一兩難的境地，Victor R. Fuchs博士從多個(gè)方面分析了可能的解決方案：

    第一，設(shè)定一個(gè)保險(xiǎn)報(bào)銷的起始額度，即只有超過(guò)這一額度，才能進(jìn)入保險(xiǎn)報(bào)銷體系。這樣一來(lái)，很多低于報(bào)銷額度的醫(yī)療費(fèi)用將由患者自己承擔(dān)，因?yàn)橐�自己掏錢，患者和醫(yī)生在選擇治療方案的時(shí)候勢(shì)必會(huì)考慮到經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的問(wèn)題。但這一看似有用的解決方案其實(shí)存在很多問(wèn)題：首先，如何確定這個(gè)報(bào)銷額度，才能確保大部分人即能節(jié)約又能承受得起。另外，事實(shí)上僅占人口總數(shù)5%的人使用了醫(yī)療支出的50%.因而所謂的報(bào)銷額度勢(shì)必也不能影響患者和醫(yī)生的醫(yī)療決策，他們?nèi)匀粫?huì)選擇最新的治療手段，而無(wú)所謂花費(fèi)。

    第二，篩選出利弊相較更有優(yōu)勢(shì)的治療方案，在臨床實(shí)踐中推廣。事實(shí)上這個(gè)措施也只能停留在理想階段。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于很多新的技術(shù)，往往很難提前預(yù)測(cè)某個(gè)治療方案存在的潛在危害，因而醫(yī)生很難有足夠的理由摒棄最新的治療方案。

    第三，改變醫(yī)生的收入分配方式，從原有的收入與治療項(xiàng)目相關(guān)變成恒定的年薪或者月薪。從而讓醫(yī)生更多的從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度為病人提供合理的治療方案。似乎Victor R. Fuchs博士也并未找到太多有效的解決方案，誠(chéng)然這一兩難的境界似乎很難僅依靠所謂的良知和覺悟來(lái)解決。而更多的還需要衛(wèi)生政策的支持和調(diào)控。

    當(dāng)我們把目光收回到中國(guó)這片水深火熱的土地上時(shí)，似乎也能發(fā)現(xiàn)和老美一樣的困惑。盡管支付方式不同，中國(guó)老百姓依然要承擔(dān)大部分的醫(yī)療花費(fèi)。而醫(yī)生的收入在某種程度上也和治療方案掛鉤，不可避免的會(huì)有很多過(guò)度檢查浪費(fèi)醫(yī)療資源的情況發(fā)生。而我們也似乎有解決方案，比如醫(yī)保單病種，就是嚴(yán)格的限定某個(gè)常見病的治療花費(fèi)的上限，超過(guò)上限的部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)。迫于此壓力，醫(yī)院不得不將患者的檢查項(xiàng)目精簡(jiǎn)到最簡(jiǎn)。在節(jié)省了醫(yī)療花銷之余，也帶來(lái)了很多問(wèn)題，比如很多應(yīng)該推行的治療迫于經(jīng)濟(jì)壓力未得到實(shí)施……這讓我禁不住回想醫(yī)療政策最初的目的，我認(rèn)為醫(yī)療政策，或者說(shuō)所謂的診治規(guī)范的根本目的是為了規(guī)范臨床診治流程，讓病人得到標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。而這一標(biāo)準(zhǔn)化的方案并非最廉價(jià)的方案，而應(yīng)該是最適合于病人自身的方案，而目前這種統(tǒng)一規(guī)定的治療方式卻很難讓每個(gè)病人都得到最合適的治療。

    總之，從一個(gè)人到一群人，變化的不僅僅是數(shù)量。作為醫(yī)生，心懷天下方才是應(yīng)有的職業(yè)操守。