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    第三人民醫(yī)院手術(shù)室火災(zāi)事故原因查明 分管消防副院長被免

    2012-09-07 09:56  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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        8月24日晚上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院外科大樓3樓手術(shù)室火災(zāi)事故發(fā)生后,引起各方高度關(guān)注,經(jīng)公安、消防、衛(wèi)生部門認(rèn)真查核,事故原因已基本查明,相關(guān)責(zé)任人已得到處理。

        根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像和多方調(diào)查,8月24日19時30分許,死者朱某因車禍被送入三院三樓1號手術(shù)室接受全麻下肢截除手術(shù)。手術(shù)室內(nèi)共六名醫(yī)護(hù)人員,包括兩名手術(shù)醫(yī)生、兩名麻醉醫(yī)生、兩名護(hù)士。手術(shù)后期,一名麻醉醫(yī)生、一名護(hù)士離開手術(shù)室進(jìn)行患者手術(shù)情況錄入。21時45分許,另一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)隔壁2號手術(shù)室空氣凈化器起火,即取滅火器撲救,無果,趕到二樓用座機(jī)報告醫(yī)院總機(jī)室。同時火勢蔓延至1號手術(shù)室,另一名麻醉醫(yī)生離開1號手術(shù)室呼救并告知同事用手機(jī)報警,因煙霧很大無法返回手術(shù)室。兩名手術(shù)醫(yī)生繼續(xù)縫合傷口,后因照明斷電,煙霧濃重,在查明呼吸機(jī)工作正常(一般呼吸機(jī)停電后可自主工作半小時左右)后,而手術(shù)床在停電狀態(tài)下無法搬動,只得撤離現(xiàn)場尋求救援。經(jīng)醫(yī)學(xué)專家論證,此時如緊急搬離病人,去除呼吸機(jī),采用簡易呼吸器,即“捏皮球”方式輔助病人呼吸,手術(shù)室大量有毒氣體勢必進(jìn)入病人體內(nèi),會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

        市應(yīng)急聯(lián)動中心21時56分接警后,迅速調(diào)派13輛消防車趕赴現(xiàn)場處置,首批消防力量5分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場。根據(jù)醫(yī)院保安和醫(yī)務(wù)人員提供的信息,消防隊(duì)員進(jìn)入三樓1號手術(shù)室發(fā)現(xiàn)被困患者,其呼吸軟管已脫落(事后發(fā)現(xiàn)其斷口呈熔融狀),將其抬至3樓樓梯口,經(jīng)院方現(xiàn)場搶救無效死亡。在救援行動中,消防隊(duì)員與醫(yī)務(wù)人員將2樓30余名孕產(chǎn)婦、新生兒及陪護(hù)人員等成功疏散。經(jīng)奮力撲救,火災(zāi)于25分鐘后被撲滅。

        經(jīng)消防部門認(rèn)定,起火原因?yàn)槭中g(shù)樓三樓2號手術(shù)室內(nèi)北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經(jīng)法醫(yī)尸檢,患者死因系一氧化碳中毒死亡。

        火災(zāi)發(fā)生后,公安、消防和衛(wèi)生部門立即成立火災(zāi)事故調(diào)查小組。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為,火災(zāi)根源在于醫(yī)院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié),手術(shù)室等特殊區(qū)域應(yīng)急預(yù)案缺失,由此造成醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力不足。為此,已免去醫(yī)院分管消防安全的副院長陳愛東的職務(wù),給予醫(yī)院院長方勇行政警告處分。

        為舉一反三,消除火災(zāi)隱患,杜絕類似事故再次發(fā)生,全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正開展安全大檢查,重點(diǎn)檢查醫(yī)院手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室等特殊區(qū)域、重要部位和空氣凈化器等設(shè)施、設(shè)備,并開展針對性的消防模擬演練,提升火災(zāi)應(yīng)急能力。目前,醫(yī)院在手術(shù)室、ICU等特殊區(qū)域火災(zāi)應(yīng)急處置方面,缺少制度規(guī)范和實(shí)際演練,國際國內(nèi)也缺少可借鑒的先例。為此,衛(wèi)生部門將牽頭會同消防部門,抓緊組織醫(yī)學(xué)、消防方面的專家,開展深入研究,盡快建章立制,并形成可操作的具體規(guī)范。同時,將積極研究醫(yī)院特殊部位消防演練的操作性辦法,既不影響醫(yī)院正常運(yùn)行,又為火災(zāi)等突發(fā)事件作好準(zhǔn)備。從源頭上健全防范工作機(jī)制,切實(shí)維護(hù)患者的生命安全!段膮R報》

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