新共識可借鑒,但需注意人種差異
在美國,老年高血壓的治療也是臨床醫(yī)生面臨的難題,針對老年高血壓危害大、控制率低的現(xiàn)狀,近期,美國心臟病學院基金會(ACCF)聯(lián)合美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布了2011年“老年高血壓專家共識”,旨在對老年高血壓的特點、臨床證據(jù)、防治策略及存在的問題給出指導性建議。
流行病學
血壓不易控制,性別差異凸顯
單純收縮期高血壓多見
高血壓人群中,50歲以下的患者以平均動脈壓升高為主,而65%的60歲以上、90%的70歲以上高血壓患者為單純收縮期高血壓(ISH)。這一特點對降壓藥物的選擇、目標血壓的監(jiān)測等均有影響。ISH較普通高血壓更易發(fā)生靶器官損害、心血管病變及新發(fā)心血管事件。根據(jù)調查數(shù)據(jù)顯示,老年高血壓患者的血壓控制率較年輕患者更低。
女性患者血壓更難控制
在65歲以上的人群中,女性高血壓的發(fā)病率高于男性。由于治療強度不夠、藥物選擇不當、服藥依從性低等原因,老年女性高血壓患者的血壓控制較男性更困難,當然可能還有某些尚不明確的生物因素。
腎動脈狹窄占繼發(fā)病因首位
共識強調在老年高血壓的繼發(fā)因素中,動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄占首位,其次為睡眠呼吸暫停。此外,甲狀腺功能也會對血壓產(chǎn)生影響。原發(fā)性醛固酮增多癥在老年人群中發(fā)生率較低。共識提示,在老年高血壓患者血壓控制不佳時,需行相關檢查除外腎動脈及甲狀腺病變可能。
治療難點
特殊類型高血壓診斷意識待加強
頑固性高血壓
由于老年患者存在血管僵硬度增加、降壓藥藥效降低、基礎血壓高、靶器官損害及并發(fā)癥發(fā)生率增高,食鹽、酒精及尼古丁攝入量高、服藥依從性差、液體潴留多、使用非甾體抗炎藥物等問題,血壓控制較年輕患者更困難,更易出現(xiàn)頑固性高血壓。共識建議,老年患者更需注重健康教育,進行生活方式改變,推薦限制鹽和酒精攝入、戒煙、減少非甾體抗炎藥物等措施糾正可控性血壓調控因素。
體位性低血壓
由于神經(jīng)反射及血管功能退化,在老年人群中體位性低血壓的發(fā)生率明顯增高。體位性低血壓不僅是心血管事件的危險因素,同時也是老年患者發(fā)生跌倒、暈厥的高危因素。共識強調,老年患者需更加注意個性化治療,降壓藥物應從小劑量開始,逐漸加量至最大耐受劑量。對使用藥物降壓的老年患者,家庭血壓監(jiān)測尤其重要,需警惕血壓過低情況發(fā)生。
假性高血壓
假性高血壓是由于嚴重的動脈粥樣硬化,導致外周血管(肱動脈)在測量血壓時袖帶充氣后血管不能塌陷,而引起的血壓升高的假象。共識建議,對老年患者中出現(xiàn)的難治性高血壓,但無明顯靶器官受損表現(xiàn),無論是否存在藥物過量癥狀,需排除有無“假性高血壓”的可能。高度懷疑為“假性高血壓”時,可通過直接動脈內血壓測量,鑒別“假性高血壓”。
血壓目標
強調降壓目標需因年齡段而異
老年患者的降壓治療更應具個體化,降壓目標更加復雜,以控制收縮壓為主,同時兼顧靶器官損害、藥物副作用、器官灌注等因素。共識推薦70歲以下的老年人目標與年輕患者相同,血壓<140/90 mmHg,若合并冠心病、糖尿病、慢性腎臟病,則需控制血壓<130/80 mmHg;70~79歲的患者平均收縮壓控制在135 mmHg;80歲以上的患者平均收縮壓控制在140 mmHg.同時,各年齡段的患者均須避免出現(xiàn)收縮壓<120 mmHg、舒張壓<65 mmHg的情況。
治療原則
推薦改善生活方式基礎上合理藥物治療
強調改變生活方式
由于老年患者血壓升高與生活方式關系密切,同時對降壓藥物藥效反應差、藥物副作用發(fā)生率高,更加強調通過改變生活方式調控血壓。共識推薦老年患者可通過減輕體重、攝入富含水果和蔬菜的低脂飲食、減少食鹽攝入、酒精攝入限制在中等量以下及適當增加體力活動等進行血壓控制。
藥物降壓應遵循差異化
由于老年患者合并疾病多,平均服用6種以上藥物,因此在評估降壓藥物效果時需充分考慮到藥物過量、服藥依從性及藥物相互作用等方面的因素。
共識提出,噻嗪類利尿劑明顯減少老年患者心血管、腦血管事件及腎臟損害的發(fā)生率,推薦小劑量噻嗪類利尿劑作為老年高血壓患者的初始降壓藥物。但使用期間需監(jiān)測電解質情況。由于該藥物對血糖、血脂及血尿酸影響較大,對合并糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥的患者不推薦使用。
目前爭議較大的β受體阻滯劑,推薦用于高血壓與冠心病、心衰、某些快速心律失常、偏頭痛、老年性震顫等疾病并存時。對于年齡超過80歲的患者,β受體阻滯劑不在推薦藥物之列。
鈣拮抗劑(CCB)用于老年人降壓治療耐受性好,尤其適用于血管彈性差、左室舒張功能降低、合并其他心血管異常的患者。由于隨著年齡的增加,會出現(xiàn)心臟傳導系統(tǒng)的退行性病變,共識提出,加重心臟傳導阻滯的藥物(如維拉帕米、地爾硫 )需謹慎使用。由于老年患者發(fā)生體位性低血壓的危險性明顯高于年輕患者,需避免使用快速強效降壓的二氫吡啶類CCB,警惕降壓過快、過低。硝苯地平、維拉帕米、地爾硫 禁用于左室收縮功能不全的患者。
ACEI 為老年高血壓合并糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟病時的首選藥物,但使用期間需注意監(jiān)測血鉀及腎功能情況。
高血壓合并糖尿病時,ARB作為一線治療藥物并可作為高血壓心衰患者ACEI不能耐受時的替代治療藥物。
由于老年人使用?琢受體阻滯劑容易出現(xiàn)體位性低血壓,不作為一線治療藥物?捎糜谟邪Y狀的前列腺增生的老年高血壓病患者。
直接腎素抑制劑阿利克侖可用于老年高血壓的治療,≥75歲的老年患者、腎小球濾過率(GFR)≥30 ml/min/1.73m2時耐受性良好,與噻嗪類利尿劑、雷米普利或氨氯地平聯(lián)用比分別單獨使用有更好療效。
共識強調聯(lián)合降壓藥物治療可協(xié)同增效、減少不良反應,老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。ACEI聯(lián)合長效二氫吡啶類CCB比ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑更多減少住院率及降低死亡率。
預后評估
脈壓或為老年患者預后評估因子
對于<50歲的高血壓患者,舒張壓是最重要的冠心病危險評估因素。50~59歲,則需結合收縮壓、舒張壓和平均動脈壓綜合評估。>60歲的患者,由于血壓特點變化,單純收縮壓或舒張壓的評估效力下降,共識推薦使用脈壓作為老年高血壓患者的預后評估因子。共識也提出雖然近年來的一些研究中提高了入選年齡高限,但對于高齡患者,特別是80歲以上的患者,血壓控制是否能明顯受益仍缺乏相應的臨床數(shù)據(jù)支持。
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