1.門診的診斷須謹(jǐn)慎,盡量全面但要模糊,留回旋余地,如“黃疸原因待查”等。
2.住院部收治后再次詳細(xì)問診及查體,莫以門診為準(zhǔn),門診診斷僅供參考。
3.部分患者(車禍、暴力傷、醫(yī)保、社保等須由第三家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi))的病例禁止學(xué)生書寫。
4.擴(kuò)展入院常規(guī)檢查,以免部分入院時(shí)未檢查出而導(dǎo)致患者認(rèn)為“住院期間因醫(yī)療錯(cuò)誤所致凡患者拒絕之檢查(包括顱腦ct、血液生化全項(xiàng),乃至肛門指診)須于病程記錄描述,并由患者或其家屬簽字加帶”后果自負(fù)“。
5.勿向患者及家屬過多解釋病情,告知其病名及嚴(yán)重即可。
6.詳細(xì)而且有選擇的記錄患者及家屬的于治療不利的要求及行為,部分要求其簽字。
7.按治療的要求書寫病案。如感染創(chuàng)口至少每日換藥,其余可按其 是幾級(jí)手術(shù),幾級(jí)愈合分別對(duì)待,病案須如此記載。
8.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑患者未行或拒絕的勿忘記入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行。
9.自己管好自己的病人,禁止他人管理,別幫熟人的忙,你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。
10.上級(jí)醫(yī)師的指示一定要照做,切記將其分析及醫(yī)囑納入當(dāng)天的病程記錄。
11.該下病危的下病危,該下病重的下病重,然后讓家屬簽字,若他死了,你有已通知家屬的證據(jù),若他僥幸活了,你更不會(huì)有事。但死亡通知你不要亂簽,涉及到一些善后處理的法律知識(shí)。
12.全面書寫手術(shù)通知單,并詳細(xì)向患者家屬解釋,把他嚇著了不敢簽字你寧肯不做了。
13.若手術(shù)是你主刀,活寫手術(shù)記錄(比如我的闌尾手術(shù)記錄就基本上都是一樣的,既未傷到周圍組織,也無過多出血,更無清除不徹底的文字記錄)。若你是一助,照實(shí)記錄并交由主刀大夫過目,他不同意就讓他批改后你重抄,然后讓他簽字。
14.出現(xiàn)他科問題則請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診并要求會(huì)診大夫留詳細(xì)會(huì)診記錄并照行之,切勿班門弄斧。
15.妥善保留各種檢查單據(jù)及會(huì)診記錄單以免其病人偷著改寫復(fù)印。
16.不必相信下級(jí)醫(yī)療單位的檢查單及診斷治療方案。
17.診斷證明一定要和病案一字不差,要改就早改,否則病人復(fù)印了病歷你被動(dòng)。 18.出院時(shí)填寫治療效果需謹(jǐn)慎,例子太多,不勝枚舉,勤問上級(jí)大夫。
19.“出院醫(yī)囑”寧多勿少,該寫的一定要寫,出院后患者執(zhí)不執(zhí)行是他的事。
20.留一個(gè)病案周記,免得病人告你時(shí)你都想不起來他是誰。
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