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    肝性腦病-中醫(yī)

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    【概述】

    肝性腦病過(guò)去稱肝性昏迷,是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征,是肝細(xì)胞功能嚴(yán)重衰竭的表現(xiàn)之一。主要癥狀特征有意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,而亞臨床或隱性肝性腦病指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常,僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。門體分流性腦病最為多見,發(fā)生的主要機(jī)制是門靜脈高壓,門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在,從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝臟流人體循環(huán)。肝性腦病屬中醫(yī)的“昏迷”、“急黃”、“肝厥”等范疇醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

    【病因病理】

    本病病位在肝、腦,與肝、腎、腦、脾、胃等臟腑有關(guān)。常因肝病遷延不愈,邪熱疫毒,傷及陰液,以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng);或因木旺克土,肝氣犯脾,脾胃虛弱,聚痰生濕,痰濁上蒙清竅,以致神昏不識(shí)。本病病情危重,邪實(shí)正虛,肝腎陰竭。

    【診斷要點(diǎn)】

    1.有急、慢性嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門、腔側(cè)支循環(huán)的存在。大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多見);小部分腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段;更少見的有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。

    2.臨床分為四期 一期只有輕微的性格改變和行為異常;二期可有睡眠障礙、意識(shí)錯(cuò)亂、行為舉止異常、撲翼樣震顫;三期有昏睡、精神嚴(yán)重錯(cuò)亂;四期有意志喪失、昏迷,同時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣、肝臭等,撲翼樣震顫反而消失。

    3.肝性腦病的誘因 常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。

    4.明顯肝功能損害或血氨升高。

    5.腦電圖異常,腦電圖不僅有診斷價(jià)值,且對(duì)預(yù)后有一定的意義。

    6.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn) 對(duì)于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。

    【辯證分型】

    1.熱毒傷肝,陰虛風(fēng)動(dòng)癥狀:身熱顴紅,口干且苦,不寐盜汗,煩躁不安湖言亂語(yǔ),鼻衄齒衄,大便干結(jié),小便短赤,可有撲翼樣震顫。舌紅絳,苔少或黃糙,脈弦細(xì)數(shù)。

    證候分析:熱毒傷及肝陰,陰虛內(nèi)熱,故身熱顴紅、口干且苦、盜汗;熱毒擾亂神明,故煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、夜難成寐;熱迫血妄行,則見鼻衄牙宣;熱毒下迫腸道和膀胱,可有大便干結(jié)、小便短赤;陰虛風(fēng)動(dòng)測(cè)有撲翼樣震顫;舌紅絳、苔少或黃糙、脈弦細(xì)數(shù)均為熱毒傷肝,陰虛風(fēng)動(dòng)之象。

    2.瘀血痰濁,閉阻清竅癥狀:面色晦滯,胸悶腹脹,喉中痰聲,精神癡呆,表情冷漠,漸至神志模糊,言語(yǔ)不清,昏不識(shí)人,或見黃疸,嘔血色黯,腹大筋露,皮膚有紅絲赤縷。舌黯有瘀斑,苔厚膩,脈濡。

    證候分析:脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)盛,阻遏陽(yáng)氣,氣機(jī)不暢,故面色晦滯、胸悶腹脹、喉中痰聲;痰蒙清竅,則精神癡呆、表情冷漠、漸至神志模糊、言語(yǔ)不清、昏不識(shí)人;濕郁化熱,熏蒸肝膽,可見黃疸;濕阻氣遏日久,導(dǎo)致瘀血停留,可見嘔血色黯、腹大筋露。

    皮膚有紅絲赤縷;舌黯有瘀斑、苔厚膩、脈濡是為痰濁內(nèi)阻,氣滯血瘀之象。

    3.臟腑虛極,肝腎陰竭癥狀:昏迷日久,譫語(yǔ)氣促,肢體強(qiáng)直,手足痙攣,散發(fā)特殊肝臭,小搜短少或癃閉不通。舌質(zhì)紅絳,苔焦黃,脈微細(xì)數(shù)。

    證候分析:臟腑虛衰,肝腎陰竭,陽(yáng)失承制,神明逆亂,則見神昏譫語(yǔ);陰竭風(fēng)動(dòng),故肢體強(qiáng)直,手足痙攣;臟腑虛竭,則氣促,散發(fā)特殊肝臭;腎元虧虛,開合不利,可有小溲短少或癃閉不通;舌質(zhì)紅絳、苔焦黃、脈微細(xì)數(shù)為肝腎陰竭之象。

    【分型治療】

    1.熱毒傷肝,陰虛風(fēng)動(dòng)治則:育陰熄風(fēng),瀉熱解毒。

    方藥:三甲復(fù)脈湯合黃連解毒湯加減。

    羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麥冬12克阿膠9克龜版12克鱉甲12克牡蠣30克麻仁9克黃芩9克黃連3克梔子9克生大黃9克甘草6克隨癥加減:有撲翼樣震顫者,加天麻6克、鉤藤12克,以平肝熄風(fēng);鼻衄齒衄者,加白茅根30克、白及、側(cè)柏葉各9克,以止血;便秘者,加芒硝30克,以泄熱通便。

    2.瘀血痰濁,閉阻清竅治則:祛瘀導(dǎo)滯,豁痰開竅。

    方藥:滌痰湯加減送服蘇合香丸。

    半夏9克膽南星12克陳皮6克枳殼12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克紅花6克赤芍9克川芎6克蘇合香丸1粒(吞)隨癥加減:有嘔血者,加白及9克、參三七粉3克、花蕊石15克,以止血;腹大筋露者,加陳葫蘆、蟲筍各9克,以利水消腫;見黃疸者,加茵陳12克、黃芩、梔子各9克,以清熱利濕退黃。

    3.臟腑虛極,肝腎陰絕治則:育陰潛陽(yáng),熄風(fēng)開竅。

    方藥:大定風(fēng)珠加減送服安宮牛黃九。

    雞子黃(生)2枚阿膠9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麥冬15克麻仁9克龜版12克鱉甲12克生牡蠣30克石菖蒲12克安宮牛黃九1粒(吞)甘草6克隨癥加減:肢體強(qiáng)直,手足痙攣者,加葛根12克、天麻6克、鉤藤IZ克,以平肝熄風(fēng);喉中痰涎鳴響,肝臭,便結(jié)者,加黃連3克、半夏9克、生大黃9克,以清熱化痰通便;尿少者,加車前子15克(包煎。、澤瀉15克,以淡滲利水。

    【中成藥】

    1.安宮牛黃丸 每次1粒(吞),每日1~2次。

    2.蘇合香丸 每次半?;?粒,每次1~2次。

    3.醒腦靜注射液 每次10~20毫升,溶于等甚葡萄糖注射液500毫升內(nèi)靜脈滴注,每日1次。

    【簡(jiǎn)便方】1.菖蒲9克、天麻6克、鉤藤12克,水煎服,每日l(shuí)次。

    2.龜版15克、鱉甲15克、牡蠣15克,水煎服,每日1次。

    【其它療法】

    針灸療法:取穴肝俞、脾俞、氣海、水分、豐隆。

    涌泉;還可灸神闕。

    消除誘因:

    (1)必須及時(shí)控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。

    (2)注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

    (3)灌腸或?qū)a,清除腸內(nèi)積食、積血,抑制腸內(nèi)細(xì)菌,減少氨形成。

    (4)當(dāng)肝性腦病并發(fā)少尿、氮質(zhì)血癥時(shí),可考慮血液透析。

    對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病,肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。

    【注意事項(xiàng)】

    1.積極防治肝病。避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素。嚴(yán)密觀察肝病患者,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期和昏迷前期的表現(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)治療。

    2.注意護(hù)理 用冰帽降低顱內(nèi)溫度,保護(hù)腦細(xì)胞功能;深昏迷者,要保持呼吸道通暢,應(yīng)作氣管切開給氧;防治腦水腫;防止出血與休克。

    3.患者應(yīng)禁食蛋白質(zhì),補(bǔ)充高糖、高維生素。有腹水者忌鹽。昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。糾正患者的負(fù)氮平衡,以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少,含支鏈氨基酸較多,且能增加糞氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纖維,被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除,且有利通便,故適用于肝性腦病患者。

    4.誘因明確且容易消除者(例如出血、缺鉀等)的預(yù)后較好。肝功能較好,作過(guò)分流手術(shù),由于進(jìn)食高蛋白而引起的門體分流性腦病預(yù)后尚佳。有腹水。

    黃疽、出血傾向的患者提示肝功能很差,其預(yù)后也差。暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差。

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