2012心內科科護理論文：

【關鍵詞】惡性胸腔積液；中心靜脈導管；引流；護理

胸腔穿刺是治療胸腔積液的常用診斷和治療方法，癌性胸腔積液的患者胸腔積液量大生成快速常常需要反復穿刺，患者痛苦大且并發(fā)癥多。2004年4月～2007年10月我科應用胸腔留置中心靜脈導管的方法治療癌性胸腔積液58例，取得較好的治療效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共58例患者，男39例，女19例；年齡36～79歲，平均62歲；原發(fā)病肺癌37例，乳腺癌9例，胃癌7例，卵巢癌4例，惡性淋巴瘤1例；均經病理證實。X線胸片及超聲均提示為中等量或者大量胸腔積液。

1.2方法

1.2.1物品準備

單腔中心靜脈導管1根（美國Arrow管，不抗菌），輸血器1副，小手術包1個，無菌透明敷貼1張，引流袋1只，5ml針筒1付，利多卡因1支。

1.2.2穿刺方法

患者取坐位或者半臥位，充分暴露超聲定位的穿刺點。取5ml一次性針筒行穿刺點麻醉及試穿刺，然后取套管針穿刺，抽得胸腔積液后置入導絲，退出套管針，擴張器擴張皮膚，置入中心靜脈導管約10～15cm，退出導絲，關閉導管夾，取固定皮圈固定導管并縫合固定一針，貼無菌敷貼。將輸血器前端與中心靜脈導管相連保留輸血器的橡膠管部分與引流袋相連，形成一個密閉的引流系統(tǒng)。打開導管夾，引流胸腔積液。

2結果

本組58例患者均一次置管成功，引流時間3天到25天不等，平均13.5天，平均住院天數(shù)18天。其中2例因固定不當滑脫（未縫針固定），3例因反復置管后形成包裹性積液引流不充分，另有18例次引流過程中出現(xiàn)堵管，取生理鹽水20ml沖洗均能通暢引流。58例患者均未出現(xiàn)局部感染或氣胸等并發(fā)癥。

3護理

3.1穿刺前及穿刺時護理

穿刺前要做好心理護理，宣教穿刺的體位及注意事項，如避免穿刺時咳嗽和活動。如有不適可醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理說話或舉手示意。還可以介紹同樣已經置管引流的患者交流，減少患者的緊張感。穿刺時應注意觀察患者的面色及呼吸情況，如患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、呼吸急促、劇烈咳嗽等癥狀應及時停止穿刺，并做好搶救準備。

3.2留置管護理

穿刺后要加強巡視病房，保持引流管通暢。注意控制引流的速度，一般排液速度不超過50ml/h［1］。引流管應在床邊妥善固定，引流袋要低于穿刺點20cm以上，防止引流液逆流。記錄引流液的量、性質、顏色，并及時傾倒引流液。要注意穿刺點的護理，保持局部皮膚清潔，每3天局部消毒1次，并更換敷貼。如果局部有紅腫、流膿應及時拔管另行穿刺。引流管的固定也非常重要，應將引流管呈“S”形固定于腋中線水平，固定時最好包括引流袋管及接口，這樣翻身時引流管不易脫開，造成氣胸。中心靜脈導管管徑細小，而癌性胸腔積液中纖維及蛋白等滲出物多，管腔較易堵塞。一般取生理鹽水20ml加壓向胸腔沖洗就能沖通，如無效還可用肝素0.1ml生理鹽水稀釋至10ml反復沖吸直到引流管通暢［2］。如反復沖洗仍不通者可用導絲疏通［3］。

3.3胸腔內注藥的護理

胸腔內注藥一般均應在胸腔積液引流徹底后注藥，先注入生理鹽水20～30ml，確定導管未滑出。然后注入化療藥物或者促使胸膜腔粘連的藥物。藥物注入后取稀肝素封管，去除引流袋，妥善固定中心靜脈導管。囑患者改變體位，俯臥、仰臥、左右側臥位各15min，一共約2h［4］。夾管24～48h后開放引流。期間要注意患者有無發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等化療不良反應，囑患者多飲水，進食營養(yǎng)豐富易消化的食物。定時復查血象及生化指標，及時應用止吐及升白細胞的藥物。

4討論

惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發(fā)癥，患者常常因為大量的胸腔積液壓迫引起呼吸困難，甚至導致死亡。而且癌性胸腔積液生成速度快，采用傳統(tǒng)的胸腔穿刺需要反復穿刺抽吸，醫(yī)生工作量大患者痛苦多，抽液不徹底。且易引起胸膜反應、局部血腫、胸痛、肺損傷、氣胸等并發(fā)癥。反復穿刺還會造成患者的恐懼心理。相比之下只要穿刺一次的中心靜脈導管更加容易為患者接受，而且中心靜脈導管組織相容性好，導管柔軟頭部光滑圓鈍，不易損傷周圍組織。持續(xù)低流量引流可以一次性引流凈胸腔積液而不易出現(xiàn)由于放液太多太快引起的縱隔擺動和急性肺水腫。夜間及不需引流時可以封管去除引流袋，可以讓患者更加自由的活動，不用擔心引流管的滑脫或者引流接口脫開導致氣胸發(fā)生。與傳統(tǒng)胸引管相比優(yōu)勢明顯。但是對于包裹性及多房性胸腔積液由于中心靜脈導管成本高，優(yōu)勢不明顯，仍以傳統(tǒng)胸腔穿刺為主。另外，中心靜脈導管留置時間長，患者抵抗力弱，且化療后白細胞水平低下，易并發(fā)感染。因此，熟練掌握各個過程的護理要點，嚴格無菌操作，妥善固定引流管保持通暢，才能保證治療的成功。

【參考文獻】

1康金秀，白日虹，郭志娟，等。中心靜脈導管在肺癌胸腔積液引流中的作用。護理研究，2005，19（10B）：2756-2757.

2孫德君，姜海平，汪紹霞，等。惡性胸腔積液置管引流局部化療的護理。國外醫(yī)學：護理學分冊，2005，24（11）：710-711.

3王惠玲，張雪玲。微創(chuàng)法引流惡性胸腔積液的護理。臨床肺科雜志，2005，16（6）：812.

4盛忠蘭，曾俊權，劉長英，等。中心靜脈導管引流在治療惡性胸腔積液的應用及護理。井岡山學院學報，2008，29（4）：107-108.