西醫(yī)綜合內(nèi)科命題規(guī)律

    1、注意新大綱的疾病譜變化
    內(nèi)科大綱變遷
    2007——診斷學(xué) 
    2009——各種肺炎的鑒別診斷 
    2010——繼發(fā)性高血壓、肺栓塞、原發(fā)性醛固酮增多癥     
    2012——X線胸片檢查、上消化道出血、動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、IgA腎病、甲狀腺功能減退癥、出血性疾病概述。

    2010年新增肺栓塞，“現(xiàn)增現(xiàn)考”——68題
    （2010-68）男性，45歲，突發(fā)胸痛、呼吸困難3小時(shí)，CTPA顯示右下肺動(dòng)脈干及左下肺動(dòng)脈分支多處充盈缺損。查體：脈率105次/分，血壓80/60mmHg，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，P2>A2，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。左下肢輕度水腫。

    此時(shí)應(yīng)采取的主要治療措施是：
    A 靜脈點(diǎn)滴rt-PA；
    B 靜脈點(diǎn)滴多巴胺；
    C 皮下注射低分子肝素；
    D 手術(shù)治療

    考點(diǎn)：1肺栓塞的診斷（癥狀——胸骨、呼吸困難；體征——肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全；輔助檢查——CTPA金標(biāo)準(zhǔn)）；2、肺栓塞的治療（溶栓時(shí)間窗14天；重組組織型纖溶酶原激活劑）

    2010年新增原發(fā)性醛固酮增多癥，“現(xiàn)增現(xiàn)考”——174題
    2010-174 下列選項(xiàng)中，符合原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷指標(biāo)有（BCD） 
    A 高腎素；
    B 高血鈉；
    C 高尿鉀；
    D 血中HCO3-濃度升高 
    （解析：原醛-保鈉排鉀，致高血壓、高血鈉、低血鉀、高尿鉀、堿血癥；反饋性抑制腎素分泌） 

    2011年再次考出肺栓塞，“不厭其煩”——61題
    （2011-61）患者，男，72歲?；加懈哐獕骸⑿慕g痛2年。20小時(shí)前經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影顯示：升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，左前降支95%阻塞。半小時(shí)前患者起床后突感胸悶、胸痛、呼吸困難、口唇發(fā)紺。血壓70/50mmHg，頸靜脈明顯充盈，血?dú)釶aO2 45mmHg，PaCO2 35mmHg，
    最可能的診斷是：
    A 急性心肌梗死；B 主動(dòng)脈夾層；C 急性肺栓塞；D 心臟壓塞

    2009年增加肺炎的鑒別診斷，2011年考出，“難以忘懷”
    （2011-64）．患者，女，16歲。外出郊游后出現(xiàn)頭痛、咽痛伴低熱和肌肉酸痛。3天后出現(xiàn)咳嗽和少量粘痰。X線胸片檢查結(jié)果：雙肺下葉邊緣模糊的斑片狀陰影。1周后查體發(fā)現(xiàn)鼓膜充血。
    最可能的診斷是：
    A、軍團(tuán)菌肺炎；
    B．支原體肺炎；
    C．浸潤(rùn)型肺結(jié)核；
    D．厭氧菌肺炎 
    考點(diǎn)：支原體肺炎的診斷（兒童和青年；前驅(qū)癥狀咽痛、頭痛、肌肉痛；最突出癥狀干咳；X線表現(xiàn)多樣，多見于肺下野；治療首選大環(huán)內(nèi)脂類）

    所以，2012考生需格外關(guān)注上述近幾年大綱新增疾病。

    甲減
    1、原發(fā)性甲減以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎最常見；
    2、亞臨床甲減：無(wú)甲減癥狀和體征，但血清超敏TSH（uTSH）升高的輕型甲減；
    3、實(shí)驗(yàn)室診斷：血T4、T3降低，原發(fā)性甲減TSH增高；繼發(fā)性和三發(fā)性TSH正?；蚪档?；
    4、TRH興奮實(shí)驗(yàn)：TRH興奮后，血TSH延遲升高，提示病變?cè)谙虑鹉X，TSH不增高在垂體；TSH在增高的基值上進(jìn)一步增高，提示原發(fā)性甲減；
    5、鑒別診斷：低T3綜合征（非甲狀腺疾病引起的伴有低T3的綜合征；表現(xiàn)為TT3、FT3降低， rT3升高，血清T4、TSH正常）；
    6、治療：L-T4（左甲狀腺素）終身服藥；粘液性水腫昏迷首選T3靜脈注射；

    2011考研題：A .TSH; B rT3；C TT3；D FT3
    143.對(duì)診斷亞臨床甲狀腺功能異常最有意義的激素測(cè)定是（A）
    144.對(duì)診斷低T3綜合征最有意義的激素測(cè)定是（B）

    （2011-25.執(zhí)業(yè)醫(yī)師）：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥血中升高的是（E）
    A .TT3; B.FT3；C TRAb；D rT3；E.TSH

    2、臨床急癥的鑒別
    2010（96-98）女性，74歲，1周前因股骨頸骨折臥床行保守牽引治療。8小時(shí)前在睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)伴陣發(fā)加重，出汗，口含硝酸甘油不緩解。既往有高血壓、糖尿病史。入院查體：脈率62次/分，血壓110/70mmHg，雙肺(一)，心臟不大，心律整，A2>P2，雙側(cè)脈搏對(duì)稱。

    心電圖如下所示  

96.對(duì)該患者最可能的診斷是(    ) 
    A、肺栓塞；
    B、主動(dòng)脈夾層；
    C、不穩(wěn)定性心絞痛；
    D、急性心肌梗死

    97.為明確診斷，最有價(jià)值的檢查是(    )
    A、肌酸激酶同工酶(CK-MB)；
    B、D --二聚體(D-Dimer)；
    C、肌鈣蛋白T(TnT) ；
    D、腦鈉肽(BNP) 

    98.下面關(guān)于該患者的急診處理措施，錯(cuò)誤的是 
    A、溶栓治療；
    B、抗凝治療；
    C、抗血小板治療；
    D、急診介入治療 

    考點(diǎn)：心電圖閱讀；急性心梗的診斷；溶栓禁忌癥

    （2009-65）患者， 男，58歲，三小時(shí)前在投擲鉛球轉(zhuǎn)身后，突感左側(cè)胸痛，隨即出現(xiàn)胸悶氣短，呼吸急促，后癥狀加重，伴出汗心悸，稍事休息后癥狀稍有緩解而來(lái)院，既往有高血壓，冠心病，肺結(jié)核病史，根據(jù)臨床癥狀分析，應(yīng)首先考慮下列那種疾病的可能性最大：D
    A、 心絞痛 ；
    B、心肌梗死；
    C、急性肺栓塞；
    D、急性閉合性氣胸

    考點(diǎn)：氣胸診斷

    2011（91-92）患者，男，46歲，5天前因壓榨性胸痛伴大汗3小時(shí)來(lái)院，診斷為急性前壁心肌梗死。因拒絕介入及溶栓治療而按常規(guī)行保守處理。1天后癥狀緩解，此后病情平穩(wěn)。4小時(shí)前，患者再次發(fā)作胸痛，持續(xù)50分鐘，心尖部可聞3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。 
    91、該患者出現(xiàn)雜音最可能的病因是（C） 
    A 心力衰竭；
    B 腱索斷裂；
    C 乳頭肌功能不全；
    D 室間隔穿孔 

    92、下列檢查指標(biāo)升高對(duì)診斷再梗死意義最大的是（B） 
    A cTnT；
    B CK-MB；
    C LDH；
    D AST 

    考點(diǎn)：心梗并發(fā)癥：心肌酶譜

    3、臨床常見病（連續(xù)近三年、二年）：

    糖尿病（2011、2010、2009）
    （2011-174） WHO將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部病變，這些病變包括（ABC） 
    A 感染；
    B 潰瘍；
    C 深層組織破壞；
    D 畸形 

    (2010) 男，65歲，患糖尿病15年，高血壓10年。查體：雙下肢輕度水腫。尿蛋白（++），血肌酐160umol/L，眼底檢查示視網(wǎng)膜出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 108 為明確該患者是否出現(xiàn)糖尿病腎病，應(yīng)進(jìn)行的檢查是（B）
    A 尿滲透壓；
    B 尿白蛋白排泄率；
    C 糖化血紅蛋白；
    D 血、尿β2微球蛋白

    109 該患者不宜用的降糖藥是（D）
    A 胰島素；
    B 阿卡波糖；
    C 格列喹酮；
    D 二甲雙呱

    110 為延緩該患者糖尿病腎病的進(jìn)展，不宜采用的措施是（A） 
    A 糖皮質(zhì)激素；
    B 控制血壓；
    C 低蛋白飲食；
    D 控制血糖 

    考點(diǎn)：糖尿病并發(fā)癥

    (2010-74)女性，45歲，1周前查體發(fā)現(xiàn)空腹血糖9.2mmol/L，診斷為2型糖尿病，給予口服降糖藥治療?；颊唢嬍城芬?guī)律。家屬晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)即來(lái)急診。查體：心率108次/分，呼吸21次/分，幅度較淺，血壓140/70mmHg，皮膚潮濕。引起患者昏迷最可能的原因是（D）
    A 酮癥酸中毒；
    B 乳酸酸中毒；
    C 非酮癥高滲性昏迷；
    D低血糖

    考點(diǎn)：糖尿病并發(fā)癥鑒別

    甲狀腺功能亢進(jìn)（2011出了兩道題目、2010、2009）
    （2011-73）．下列有關(guān)Graves病引起的甲亢性周期性癱瘓的敘述，正確的是（B）  
    A、多見于20-40歲成年女性（男）； 
    B．劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)； 
    C．病變主要累及上肢（下）； 
    D．有低鈉血癥（鉀） 

    （2011）患者，男，55歲。因心悸伴消瘦1周來(lái)診。查體：脈率84次/分，血壓148/60mmHg，甲狀腺?gòu)浡寓蚨饶[大，可聞及血管雜音，肺（-），心率112次/分，心律絕對(duì)不整，心音強(qiáng)弱不等，腹（-）。  108 該患者的心律失常類型是（A）  
    A 心房顫動(dòng) 
    B 心房撲動(dòng) 
    C 頻發(fā)早搏 
    D 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 

    109 產(chǎn)生心律失常類型是的最可能原因是（B） 
     A 冠心病 
    B 甲亢性心臟病 
    C 心肌病 
    D 高血壓病 

    110 為明確診斷，首選的檢查是（C）  
    A 超聲心動(dòng)圖 
    B 心肌酶譜 
    C 血T3、T4測(cè)定 
    D 冠狀動(dòng)脈造影 

    （2010-73）.女，32歲，妊娠30周出現(xiàn)心悸、多汗、手顫。輔助檢查示：血FT3、FT4升高，TSH降低，診斷為Graves病。合理的治療方法是（A） 
    A．口服丙硫氧嘧啶（不易通過(guò)胎盤，治療量安全）；
    B．口服甲硫咪唑（易通過(guò)胎盤影響胎兒）；
    C．131I治療（致畸）；
    D．手術(shù)治療（只適合妊娠4-6個(gè)月甲亢）

    缺鐵性貧血（2011-71；2010-71）；
    支氣管哮喘（2011-63；2009-63）；
    消化性潰瘍（2011-99-101；2010-60）；
    高血壓（2011-163；2010-64）
    系統(tǒng)性紅斑狼瘡（2011-76；2010-75）；
    白血病、淋巴瘤交替出現(xiàn)