慢性腎性貧血是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的一部分考點，希望臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生認真復習，順利通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

　　1.腎臟排泄功能衰竭

　　（1）血液稀釋：慢性腎功能衰竭患者常常因腎臟排泄水、鈉鹽功能減低而反復發(fā)生水鈉潴留和脫水。因此，其紅細胞和血紅蛋白常常有范圍較大變動。當血容量明顯增加時可產(chǎn)生血液稀釋。

　?。?）溶血：應用51Cr測定尿毒癥患者紅細胞半存期，發(fā)現(xiàn)其紅細胞壽命比正常人輕度或中度縮短，20%患者明顯縮短，且與血尿素氮水平呈線性相關(guān)。用32P方法測定13例氮質(zhì)血癥患者，其平均紅細胞壽命為66天（正常120天），經(jīng)有效透析治療后紅細胞壽命可延長。說明紅細胞生存期縮短為紅細胞外原因，與尿毒癥代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)，使紅細胞在脾臟過早被破壞形成血管外溶血。其原因有：參與戊糖磷酸途徑代謝的轉(zhuǎn)酮基酶和膜的ATP酶活性降低，導致戊糖支路代謝異常，還原型谷胱甘肽生成減少，紅細胞膜對藥物和化學產(chǎn)物抗氧化作用下降，變形性降低；膜ATP酶活性下降，Na-K泵能量供應不足，使Na在細胞內(nèi)潴留，紅細胞滲透脆性增加，細胞呈球形，在脾臟易被破壞。此外，目前注意到尿毒癥患者紅細胞的機械損傷是溶血的另一重要原因。電鏡下可見尿毒癥患者腎臟微血管內(nèi)有大量纖維蛋白沉著，紅細胞在微血管內(nèi)流動，在纖維蛋白網(wǎng)中扭曲變形，受到機械損傷而破壞，發(fā)生微血管病性溶血。

　?。?）紅細胞生成減少：尿毒癥患者紅細胞生成減少與以下因素有關(guān)：①紅系祖細胞增生及紅細胞內(nèi)血紅素合成受抑。②體外造血祖細胞培養(yǎng)證明尿毒癥患者的CFU-E、BFU-E數(shù)在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其數(shù)正常。臨床上有效的腹膜透析和血透能改善患者貧血，說明尿毒癥患者血清中存在抑制紅細胞生成的因子。這種因子包括高、中及低相對分子質(zhì)量的多肽、脂類、胍類及甲狀旁腺激素等，但這種抑制因子體外對三系血細胞生成均有抑制作用，不僅僅作用于紅細胞。③紅系祖細胞對紅細胞生成素反應降低。實驗證明，對尿毒癥患者和正常人給予相同劑量的紅細胞生成素，則尿毒癥患者紅細胞增加數(shù)量僅為正常人1/10.原因與患者體內(nèi)潴留的有害代謝產(chǎn)物的抑制作用有關(guān)。亦有人提出可能血中有特殊的紅細胞生成素抑制因子存在。

　?。?）出血傾向：約有1/3至1/2尿毒癥患者可發(fā)生紫癜、胃腸道及泌尿生殖道出血，可使原有貧血加重。出血主要原因為血小板功能異常。尿毒癥患者血中潴留的代謝廢物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚類、胍基琥珀酸等，這些產(chǎn)物可使血小板黏附性下降，血小板因子Ⅲ活性障礙，出血時間延長，血塊收縮不良及凝血酶原消耗試驗異常。有效的血透及腹膜透析可糾正血小板功能障礙。此外，血透時透析機內(nèi)血液殘留、透析前后的抽血化驗均可加重失血。

　　（5）營養(yǎng)缺乏：

　?、勹F缺乏：常見于尿毒癥患者失血后未能及時補充鐵；腎臟炎性損傷引起血清鐵下降，鐵再利用降低；透析液中的鋁離子可干擾鐵與紅細胞結(jié)合；上述原因所致缺鐵可并發(fā)低色素小細胞性貧血。

　?、谌~酸缺乏：葉酸可經(jīng)腹膜透析中損失。

　　③蛋白缺乏：尿毒癥患者低蛋白飲食，食欲不振可使蛋白合成減低，影響血紅蛋白合成。

　　2.腎臟內(nèi)分泌功能衰竭

　　腎臟內(nèi)分泌功能即指其可分泌的紅細胞生成素（EPO）一種相對分子質(zhì)量為46000～70000的多肽激素，主要由腎小管外周的毛細血管內(nèi)皮細胞受缺氧刺激產(chǎn)生，分泌人血。腎外器官如肝臟亦可分泌少量EPO，但人體內(nèi)絕大多數(shù)EPO由腎臟分泌。EPO可促進紅系各階段造血細胞的增生、分化；促進血紅蛋白合成；促進網(wǎng)織紅細胞的成熟和釋放。慢性腎功能衰竭患者血中EPO減少可分為兩種。

　?。?）相對減少：指雖然患者血中EPO高于正常人，但低于相同程度貧血的缺鐵性貧血患者，見于早、中期慢性腎功能衰竭患者。

　?。?）絕對減少：血中EPO明顯降至低值，見于晚期腎衰患者，其腎臟功能性腎單位受到破壞，使EPO產(chǎn)生亦明顯減少。EPO的減少使造血細胞增生、分化能力減低，是腎性貧血的主要原因之一。