心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期

2016-04-27 15:21 來源：

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期

問題索引：

一、【問題】不穩(wěn)定型心絞痛治療方案？

二、【問題】心絞痛的治療原則和藥物？

具體解答：

一、【問題】不穩(wěn)定型心絞痛治療方案？

【解答】1．一般治療臥床、吸氧、心電監(jiān)測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。每日記錄心電圖，查血清心肌酶及心肌損傷標(biāo)志物，以便及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死。治療有關(guān)發(fā)病誘因，如肺部感染、貧血、心律失常、甲亢等。

2．藥物治療

（1）硝酸酯制劑

1）硝酸甘油：心絞痛發(fā)作頻繁者應(yīng)靜脈給藥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓情況下，自10μg/min起用，每5～10分鐘增加10μg/min，如病情需要可加至100～200μg/min，也可用異山梨酯30～100μg/min靜脈滴注。

注意事項(xiàng)：連續(xù)大量硝酸鹽靜滴3～4天可產(chǎn)生耐藥，同時(shí)用β受體阻滯劑可提高耐受性，減少心動(dòng)過速。如發(fā)生耐藥，病情允許情況下停用12小時(shí)后即可恢復(fù)。

2）硝酸甘油貼劑：1貼，每日1劑。為防止耐藥，可12小時(shí)后取下。

3）硝酸異山梨醇酯：10mg／次，4～6小時(shí)1次，據(jù)病情可逐漸加量至40mg/次，總量 240mg/d。

（2）β受體阻滯劑：用法用量同穩(wěn)定型心絞痛（參見穩(wěn)定型心絞痛治療）。對(duì)于臥位性心絞痛宜從小劑量開始，以免誘發(fā)心功能不全；已有心功能不全者宜在強(qiáng)心、利尿基礎(chǔ)上從小劑量開始應(yīng)用。一般不宜用于變異性心絞痛，因有加重冠狀動(dòng)脈痙攣的可能。

（3）鈣通道拮抗劑：用法用量與穩(wěn)定型心絞痛相同。

1）硝苯地平：具有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)變異性心絞痛尤佳。

2）地爾硫卓：具有解除冠脈痙攣和降低心肌耗氧量作用。故更適宜于不穩(wěn)定心絞痛有雙重發(fā)病機(jī)制者，既有冠脈固定狹窄又有動(dòng)力性狹窄病人。

3）維拉帕米：冠脈擴(kuò)張作用弱，故對(duì)于變異心絞痛療效弱于硝苯地平和地爾硫卓。由于對(duì)心肌收縮力和房室傳導(dǎo)有抑制作用，不宜與β受體阻滯劑合用。

（4）抗血小板藥物：應(yīng)給予首劑負(fù)荷量后，按穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)持續(xù)服用。首劑阿司匹林負(fù)荷量為300mg，首劑氯吡格雷負(fù)荷量為450mg。對(duì)病情發(fā)作頻繁者建議同時(shí)服用阿司匹林及氯吡格雷，加強(qiáng)抗血小板聚集能力。

（5）抗凝血藥物：由于冠脈內(nèi)斑塊破裂伴血栓形成是不穩(wěn)定心絞痛發(fā)病的重要機(jī)制，故抗凝尤其重要。可采用：普通肝素5000IU靜脈注射，繼600～800IU/h靜脈滴注。肝素鈣5000～7500IU皮下注射，每12小時(shí)1次，3～5天。低分子肝素0.4～0.6皮下注射，每12小時(shí)1次。前二者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間或ACT調(diào)整肝素用量。

3．經(jīng)嚴(yán)格藥物強(qiáng)化治療后，患者病情穩(wěn)定，則可實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，選用血管重建方式。如經(jīng)藥物治療心絞痛仍難以控制者，為避免發(fā)生心肌梗死或猝死，應(yīng)急診行冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG)。

冠心病藥物考點(diǎn)一覽表

藥物名稱	考核要點(diǎn)
阿司匹林	1.抗血小板聚集；2.注意出血風(fēng)險(xiǎn)
氯吡格雷	同上
低分子肝素	1.抗凝；2.出血風(fēng)險(xiǎn)
他汀	1.調(diào)脂——膽固醇；2.潛在肝/肌損害；3.可能逆轉(zhuǎn)斑塊
鈣拮抗劑	1.擴(kuò)冠解痙；2.變異心絞痛
β受體阻滯劑	1.適合情況：冠心病合并高血壓；冠心病合并心率失常。 2.注意事項(xiàng)：心率可能慢的情況；哮喘；嚴(yán)重心衰；影響糖脂代謝；外周血管病，抑郁癥
硝酸甘油	1.舌下含化或靜脈；2.注意低血壓；3.注意耐藥，青光眼