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    心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第19期

    2016-04-21 09:18 來(lái)源:
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    心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第19期

    問(wèn)題索引:

    一、【問(wèn)題】心絞痛的診斷、分型和鑒別診斷?

    二、【問(wèn)題】心絞痛的治療原則和藥物?

    具體解答:

    一、【問(wèn)題】心絞痛的診斷、分型和鑒別診斷?

    【解答】診斷

    主要依據(jù)上述典型的臨床癥狀,診斷即可成立。心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查必須結(jié)合臨床綜合分析判斷,診斷確有困難的需行冠狀動(dòng)脈造影。

    心絞痛的診斷分型:

    (一)穩(wěn)定型心絞痛

    最常見(jiàn),其特點(diǎn)為由勞力誘發(fā)的心絞痛。疼痛發(fā)生是由于有增加心肌需氧量的因素誘發(fā),其誘發(fā)因素、發(fā)作疼痛的性質(zhì)、部位及程度、緩解方式等基本相同,穩(wěn)定無(wú)變化。

    (二)不穩(wěn)定型心絞痛

    1.初發(fā)勞力型心絞痛 指既往無(wú)心絞痛或心肌梗死史,在1個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力性心絞痛?;蛴羞^(guò)穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生,現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月以上,也可列入本型。本型易發(fā)展為心肌梗死或猝死。

    2.惡化勞力型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛,近1~3個(gè)月內(nèi)癥狀加重,活動(dòng)耐量降低,發(fā)作次數(shù)增加,程度加重,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),含硝酸甘油量增多,癥狀緩解效果差,但可除外心肌梗死。

    3.自發(fā)型心絞痛 其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系,但與冠狀動(dòng)脈痙攣,冠脈血流量減少或冠脈血流儲(chǔ)備有關(guān)。與穩(wěn)定型相比,心絞痛發(fā)作疼痛的程度重、時(shí)間長(zhǎng),不易被硝酸甘油所緩解,包括:

    (1)靜息型心絞痛:發(fā)生于安靜休息時(shí)。

    (2)臥位型心絞痛:發(fā)生于平臥休息或熟睡中,多在半夜,也可在午睡時(shí),發(fā)病時(shí)不易被硝酸甘油所緩解,常需坐起或站立方可逐漸緩解。既往可有慢性勞力型心絞痛史,有多

    支嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄,其冠脈儲(chǔ)備力明顯降低。平臥時(shí)回心血量增多,導(dǎo)致心肌耗氧量增加所致。也有認(rèn)為是屬于重度勞力型心絞痛的表現(xiàn)。本型可發(fā)展為心肌梗死或猝死。

    (3)變異型心絞痛:其特點(diǎn)為發(fā)作有周期性,且有定時(shí)發(fā)作傾向,如固定于午間或凌晨睡眠中疼醒,持續(xù)時(shí)間短則數(shù)秒,長(zhǎng)可達(dá)20~30分鐘,程度重,發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段增高,疼痛緩解后ST段回降等電位,血清心肌損傷標(biāo)志物不增高。此型與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān),可發(fā)生在正常冠脈,也可在冠脈硬化或管腔狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生。本型發(fā)展成心肌梗死的危險(xiǎn)性較高。

    心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第19期

    4.梗死后心絞痛 是指急性心肌梗死后早期(1個(gè)月內(nèi))出現(xiàn)的心絞痛。臨床表現(xiàn)大多為自發(fā)性心絞痛。

    心絞痛嚴(yán)重度分級(jí):

    采用加拿大心血管協(xié)會(huì)根據(jù)勞力型心絞痛的分類(lèi)(1972年),共分為4級(jí)。

    Ⅰ級(jí):一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限,僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

    Ⅱ級(jí):一般體力活動(dòng)輕度受限??觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓,步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山,均引起心絞痛。

    Ⅲ級(jí):一般體力活動(dòng)明顯受限,步行1~2個(gè)街區(qū),登樓一層引起心絞痛。

    Ⅳ級(jí):一切體力活動(dòng)都引起不適,靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。

    心絞痛鑒別診斷

    1.急性心肌梗死 有典型缺血性胸痛與心絞痛相仿,但疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(多在半小時(shí)以上),程度劇烈。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn),并伴有動(dòng)態(tài)演變。血清心臟損傷標(biāo)志物(CK-MB、AST、cTnT或cTnI等)明顯增高。

    2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可據(jù)原發(fā)病鑒別。

    3.肋間神經(jīng)痛 疼痛常累及1~2個(gè)肋間,為持續(xù)性刺痛或灼痛,隨咳嗽、用力、呼吸身體轉(zhuǎn)動(dòng)加劇,沿神經(jīng)處壓痛。

    4.心臟神經(jīng)癥 多見(jiàn)更年期女性,發(fā)生于勞力后,為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛,疼痛部位常變動(dòng)。

    5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

    二、【問(wèn)題】心絞痛的治療原則和藥物?

    【解答】治療

    治療原則為改善冠脈供血和減輕心肌耗氧量,同時(shí)治療動(dòng)脈硬化。

    心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第19期

    (一)發(fā)作時(shí)治療

    1.休息 發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng),癥狀即消失。

    2.藥物 發(fā)作時(shí)立即硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1~2分鐘起效,30分鐘作用消失;硝酸異山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化,2~5分鐘起效,2~3小時(shí)作用消失;也有供噴霧吸入制劑。各種硝酸酯類(lèi)偶有頭痛、頭昏、面紅、心悸等,偶也有血壓下降。

    (二)緩解期治療

    1.一般治療 控制危險(xiǎn)因素,如減輕體重、控制血糖、戒煙等,并將血壓及血脂控制在達(dá)標(biāo)水平。

    2.消除誘因 避免情緒激動(dòng)。必要時(shí)在體力活動(dòng)前含服硝酸酯類(lèi)藥物。治療并發(fā)的其他系統(tǒng)疾病,如甲亢、貧血等。

    3.藥物治療

    (1)硝酸酯類(lèi):擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加側(cè)支循環(huán),增加心肌灌注;擴(kuò)張靜脈,降低心臟前負(fù)荷,降低心肌氧耗量。適宜于各類(lèi)型心絞痛選擇。注意事項(xiàng):硝酸脂制劑24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。如無(wú)特殊,需夜間停止用藥,以防耐藥發(fā)生。

    (2)β受體阻滯劑:通過(guò)減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

    注意事項(xiàng):β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始,逐漸加量,使心率在休息狀態(tài)下保持55次/分以上,并達(dá)到心絞痛控制滿意為止。老年人用量應(yīng)酌情減少。對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭、低血壓等患者不宜使用。β受體阻滯劑可與硝酸酯類(lèi)藥物合用,增加療效,減少不良反應(yīng)。停用本藥時(shí)需逐漸減量,如果突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能。

    (3)鈣拮抗劑:主要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠狀動(dòng)脈痙攣,增加冠狀動(dòng)脈血流。維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率,降低心肌氧耗量。

    注意事項(xiàng):治療變異性心絞痛以鈣拮抗劑療效最好。硝苯地平可反射性增快心率,可與β受體阻滯劑同用。地爾硫卓和維拉帕米有減慢心率、減弱心肌收縮力的作用,并與β受體阻滯劑有相加作用,因此不主張β受體阻滯劑與維拉帕米、地爾硫卓合用。

    治療穩(wěn)定型心絞痛時(shí)的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的選擇:穩(wěn)定型勞力性心絞痛首選β受

    體阻滯劑;合并心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者選用硝苯地平;合并室上性心動(dòng)過(guò)速者選用維拉帕米;合并腎功能不全、糖尿病者選用鈣拮抗劑或β1選擇性β受體阻滯劑;合并高脂血癥者選用鈣拮抗劑。

    (4)抗血小板聚集藥物:阿司匹林150~300mg口服,1次/日,可減少心絞痛病人發(fā)生心肌梗死的可能性。如對(duì)阿司匹林有禁忌,則可用氯吡格雷75mg口服,1次/日。

    (5)調(diào)脂藥物:他汀類(lèi)藥物可明顯穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抑制斑塊發(fā)生發(fā)展的炎癥過(guò)程、改善血管內(nèi)皮功能,降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率。

    心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第19期

    4.介入性治療和外科手術(shù)治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(Stentting):適用于各型心絞痛病人≥70%狹窄的單支或多支冠狀動(dòng)脈血管病變,可使狹窄冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常血管內(nèi)腔,改善心肌缺血,緩解癥狀,減少心肌梗死發(fā)生,其成功率可達(dá)95%以上。

    外科手術(shù)治療為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG):適用于多支血管病變不宜行PCI術(shù)的病人。

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