內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第19期

問題索引：

一、【問題】潰瘍型腸結核與增生型腸結核如何鑒別？

二、【問題】腸結核的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問題】結核性腹膜炎的病理分型有哪些？

具體解答：

一、【問題】潰瘍型腸結核與增生型腸結核如何鑒別？

（一）潰瘍型腸結核

潰瘍常圍繞腸周徑擴展，其邊緣不規(guī)則，深淺不一，有時可達肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。潰瘍型腸結核引起出血的機會較少。一般不發(fā)生急性穿孔。晚期病人常有慢性穿孔，形成腹腔內包裹性膿腫或腸瘺。在病變修復過程中，因大量纖維組織增生和瘢痕形成，使腸段收縮變形，腸管環(huán)形狹窄，回腸與盲腸失去正常的解剖關系。

（二）增生型腸結核

病變多局限在盲腸，有時可累及升結腸近段或回腸末段，有大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁局限性增厚與變硬。常可見瘤樣腫塊突入腸腔，是腸腔變窄，引起梗阻。

二、【問題】腸結核的臨床表現(xiàn)有哪些？

（一）腹痛

多位于右下腹。常有上腹或臍周疼痛。一般為隱痛或鈍痛。有時在進餐時誘發(fā)。在增生型腸結核或并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周。

（二）腹瀉與便秘

腹瀉時潰瘍型腸結核的主要表現(xiàn)之一。每日排便2～4次，糞便呈糊樣，不含黏液或膿血，不伴里急后重。在病變嚴重、范圍廣泛的病人腹瀉次數(shù)增多，有時糞便中含少量黏液、膿液、但便血極少見?？砷g有便秘，隔數(shù)日再有腹瀉。腹瀉與便秘交替在過去常被強調是本病的臨床特征，實際上是胃腸功能紊亂的一種表現(xiàn)。增生型腸結核多以便秘為主要表現(xiàn)。

（三）腹部腫塊

主要見于增生型腸結核。當潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎時，病變腸曲和周圍組織粘連，或同時伴有腸系膜淋巴結結核，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。

（四）全身癥狀和腸外結核表現(xiàn)

潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留高熱，伴有盜汗。倦怠、消瘦、蒼白，并可出現(xiàn)維生素缺乏、脂肪肝、營養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)。此外，可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨場表現(xiàn)。增生型腸結核病程較長，全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時低熱，多不伴有活動性肺結核或其他腸外結核證據(jù)。

三、【問題】結核性腹膜炎的病理分型有哪些？

【解答】

（一）滲出型

腹膜充血、水腫及被覆有纖維蛋白滲出物，其特征性表現(xiàn)為腹膜有許多黃白色或灰白色粟粒大小的結節(jié)，亦可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹水呈草黃色，有時可呈淡血性，偶見乳糜性腹水。

（二）粘連型

腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢互相粘連或與其他臟器緊密粘連而發(fā)生腸梗阻。大網膜也增厚變硬蜷縮成團塊。嚴重者腹腔完全閉塞。

（三）干酪型

以干酪壞死病變?yōu)橹鳎c曲、大網膜、腸系膜和腹腔內其他臟器管之間互相粘連，分隔成許多小房，小房內有混濁積液，干酪壞死的腸系膜淋巴結常參與其中，形成結核性膿腫，可向腸曲、腹腔或陰道破潰形成竇道或瘺管。

（四）混合型

上述二種或三種類型的病變并存。

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