心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第17期

2016-04-06 11:27 來源：

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第17期

問題索引：

一、【問題】繼發(fā)性高血壓的常見病因和臨床特點？

二、【問題】冠心病的危險因素和分型？

具體解答：

一、【問題】繼發(fā)性高血壓的常見病因和臨床特點？

【解答】繼發(fā)性高血壓是指由一定的基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，約占所有的高血壓病人的5%。其重要性在于不少的繼發(fā)性高血壓如能及早明確診斷，去除病因，可以獲得很高的治愈率，也可防止病情發(fā)展。常見的病因及臨床特點：

（一）腎實質(zhì)病變

常見慢性腎小球腎炎，表現(xiàn)為反復(fù)水腫史、貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早，血壓升高相對輕，眼底改變不明顯，糖尿病腎病早期僅有微蛋白尿，腎功能正常，血壓也可正常，隨后病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全，高血壓。

化驗異常：蛋白尿、腎功損害

腎臟疾病→血壓升高

（二）腎血管性高血壓

可為單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓，高血壓發(fā)展迅速或突然加重，多以舒張壓、重度升高，藥物治療無效。體檢可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。腎動脈多普勒超聲、腎動脈造影、MRI及螺旋CT有助于診斷。

狹窄雜音

影像確診

（三）嗜鉻細(xì)胞瘤

腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)腫瘤，間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，同時伴心動過速、頭痛、出汗、蒼白等癥狀，或伴血糖升高、代謝亢進的表現(xiàn)，對一般藥物無效，應(yīng)疑及此病。檢查尿3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸（VMA）陽性可肯定診斷。腎上腺CT或MR能證實較大的腫瘤。

特點：

1.是一種腫瘤

2.兒茶酚胺→提心率，升血壓

3.陣發(fā)，突發(fā)

4.VMA—腎上腺素代謝物。確診查CT

5.治療嗜鉻細(xì)胞瘤所致的血壓升高，首選降壓藥物是酚妥拉明

（四）原發(fā)性醛固酮增多癥

本癥系腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，臨床表現(xiàn)以長期高血壓伴頑固性低鉀血癥為特征，可有肌無力、周期性癱瘓、多尿等。臨床檢查可見低血鉀、高血鈉、血漿腎素活性降低、醛固酮濃度增高。螺內(nèi)酯試驗陽性有助于診斷。CT、MRI可作定為診斷。

醛固酮：吸鈉→血容量增多→血壓高

排鉀→血鉀低

治療：醛固酮拮抗劑/保鉀利尿劑

（安體舒通，螺內(nèi)酯）

（五）庫欣綜合征

系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。臨床表現(xiàn)為高血壓、向心性肥胖、滿月臉、血糖升高。實驗室檢查可有24小時尿中17-羥及17-酮類固醇增多。

腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素分泌過量引起，

有滿月臉、水牛背、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20～40歲，女性多于男性。

（六）主動脈狹窄

多數(shù)為先天性血管畸形，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所致。臨床特點為上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低的反常現(xiàn)象，對通常的治療反應(yīng)不佳。主動脈造影可確定診斷。

核心特點：

反常血壓

雜音

二、【問題】冠心病的危險因素和分型？

【解答】冠狀動脈性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病為心臟病死亡的首位病因，我國在20世紀(jì)70年代后期發(fā)病率明顯上升。本病多見于50歲以上的中老年人，但近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢。男性與絕經(jīng)期后的女性多見。

（一）危險因素

不可干預(yù)的危險因素：年齡、性別、遺傳、家族史。

可以干預(yù)的危險因素：高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、性格、精神及心理。（二）分型

本病被分為五種類型：

1．心絞痛（最常見類型）。

2．心肌梗死（最嚴(yán)重類型）。

3．猝死，由于原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。

4．缺血性心肌病，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。如無典型缺血癥狀，需行冠狀動脈造影確診。

5．無癥狀心肌缺血，指無缺血癥狀，但靜息或負(fù)荷試驗后心電圖有缺血性ST-T改變，上述五種類型可合并出現(xiàn)。

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）：由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，繼之發(fā)生出血和不全或完全血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死、急性ST段抬高心肌梗死或心臟性猝死。

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