心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第6期

問題索引：

一、【問題】竇性心律失常的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

二、【問題】房性期前收縮的診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】竇性心律失常的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

【解答】竇性心律失常

正常心臟的起搏點(diǎn)為竇房結(jié)，頻率為60～100次/分。正常竇性心律的心電圖表現(xiàn)為：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置；PR間期應(yīng)為0.12～0.20秒。

（一）竇性心動(dòng)過速

1.心電圖表現(xiàn) 符合竇性心律的特征，頻率超過100次/分，一般小于180次/分。

2.臨床意義 正常人可在吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲茶或咖啡、飲酒、情緒激動(dòng)等情況下出現(xiàn)。病理狀態(tài)可見于發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心力衰竭、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等。

3.治療 針對(duì)病因，去除誘因，必要時(shí)可應(yīng)用β受體阻滯劑以減慢心率。

（二）竇性心動(dòng)過緩

1.心電圖表示 符合竇性心律的特征，頻率低于60次/分，一般在40～59次/分，常伴有竇性心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12秒）。

2.臨床意義 可見于正常健康青年人、運(yùn)動(dòng)員或睡眠狀態(tài)。病理狀態(tài)可見于竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、應(yīng)用減慢心率的藥物（如洋地黃、β受體阻滯劑等）、顱內(nèi)疾患、甲低、阻塞性黃疸等。

3.治療 針對(duì)病因，去除誘因。無癥狀者無須治療。若因心動(dòng)過緩引起心排血量不足癥狀，如頭暈等，可應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素等，必要時(shí)應(yīng)安裝人工心臟起搏器。

（三）竇性停搏

1.心電圖表示 由于竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，使心房或整個(gè)心臟停止活動(dòng)，心電圖表示為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無P波及QRS波，其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間期后可

見交界區(qū)或室性逸搏性心律。

2.臨床意義 可見于頸動(dòng)脈竇過敏、急性心肌梗死、竇房結(jié)變性、電解質(zhì)紊亂（鉀）、應(yīng)用藥物（洋地黃、奎尼?。┑?。停搏時(shí)間過長(zhǎng)可出現(xiàn)眩暈、黑矇、阿-斯綜合征，甚至死亡。

3.治療 參照竇性心動(dòng)過緩，植入人工心臟起搏器是有益的選擇。

（四）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

是由竇房結(jié)及其周圍組織發(fā)生病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能下降或衰竭，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人可在不同時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)緩慢或緩慢與快速交替的心律失常。

1.病因 多種病變可導(dǎo)致，如缺血性心臟病、心肌炎、心肌病、退行性病變、甲狀腺功能減退、藥物因素等。

2.心電圖表現(xiàn)

（1）持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）。

（2）竇性停搏與竇房阻滯（停搏時(shí)間＞2.0秒）。

（3）心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征，即心動(dòng)過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者多為心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等，在快速心律失常發(fā)作終止后可出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇或各種緩慢性心律失常。

（4）在無應(yīng)用抗心律失常藥物情況下，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)呈緩慢的心室率。

（5）房室交界區(qū)遲發(fā)逸搏（＞2.0秒）、緩慢交界區(qū)心律伴Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

3.診斷 典型心電圖表示，臨床癥狀與心電圖的相關(guān)性，心電生理檢查（阿托品試驗(yàn)、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間）。

4.治療 無相關(guān)的臨床癥狀，不必治療，但需定期隨訪觀察。對(duì)有癥狀者應(yīng)接受起搏器治療。對(duì)有心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征的病人應(yīng)在接受起搏器治療的同時(shí)合并應(yīng)用抗心律失常藥物治療。

二、【問題】房性期前收縮的診斷和治療？

【解答】房性期前收縮，其起搏點(diǎn)可位于竇房結(jié)以外心房肌的任何部位。

1.心電圖表示 提前出線的P＇波，其形態(tài)與竇性Ｐ波不同；P＇波后的QRS-T波群形態(tài)大致正常; P＇R間期≥0.12秒;其后又一不完全代償間期.當(dāng)P＇波提前過早,與前面的T波融合,后無QRS-T波群,則稱為未下傳房性期前收縮。有時(shí)P＇波后的QRS-T波群呈寬大畸形，則稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。

2.臨床意義 偶發(fā)房性期前收縮可見于正常人。病理性的可見于任何病因?qū)е碌淖蠹坝行姆繑U(kuò)大、心肌炎、心肌病、缺血性心臟病、甲亢等。

3.治療 一般無須治療。如癥狀明顯，有觸發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等可能，則可給予治療。常用藥物為鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、IA或IC類抗心律失常藥物類。

完全與不完全代償間歇

期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇

期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇

不完全代償間歇

房早不完全代償間歇的實(shí)質(zhì)

房早：干擾了竇房結(jié)——不完全代償間歇

室早：沒干擾竇房結(jié)——完全代償間歇

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