心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第22期：

問題索引：

【問題】

一、請簡述出血量如何判斷疾病。

二、請簡述便血的常見病因有哪些。

三、請簡述正常膽紅素代謝情況。

具體解答：

一、請簡述出血量如何判斷疾病。

1.大便顏色和隱血試驗

①出血量5～50ml，大便隱血試驗陽性；

②出血量50～100ml以上黑便，出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

2.臨床癥狀

①出血量少于400ml：可無自覺癥狀；

②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；

③出血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時補充血容量，可危及生命；

④急性上消化道出血達(dá)2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

3.脈搏和血壓

①出血量800ml以上（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。

②出血量800～1600ml（占總血量的20%～40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現(xiàn)休克癥狀和體征；

③出血量已達(dá)1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細(xì)微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重出血，血壓可降至零，迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。

4.休克指數(shù)

休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

5.其他判斷指標(biāo)

①血象：血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計失血的程度，病人無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。

②尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。肌酐可同時增高，肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮＞14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

有下列情況時提示有持續(xù)的胃腸道出血：

①嘔血反復(fù)不止，嘔血量較多；

②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；

③周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；

④紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；

⑤補液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

二、請簡述便血的常見病因有哪些。

（一）上消化道疾病

食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管及胃癌等。

（二）小腸疾病

腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎、腸套疊等。

（三）結(jié)直腸疾病

急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

（四）感染出血

腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

（五）全身性疾病

白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

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